Ведення госпіталізованих пацієнтів із коронавірусною інфекцією

1. Лабораторний моніторинг

Принаймні на початку лікування експерти радять перевіряти наступні лабораторні показники:

• розгорнутий аналіз крові з акцентом на тенденцію загальної кількості лімфоцитів
• повна метаболічна панель
• креатинкіназа 
• С-реактивний білок

Спочатку рекомендовано контролювати показники наступних досліджень через день (або щодня, якщо зареєстроване підвищення хоча б одного з них або якщо пацієнт знаходиться у відділенні інтенсивної терапії):

• Протромбіновий час (PT)/частковий тромбопластиновий час (PTT)/фібриноген
• D-димер

Рекомендовано провести наступні дослідження на початковому етапі та повторити їх у разі відхилення від норми або клінічного погіршення:

• Лактатдегідрогеназа (повторюється щодня у випадку підвищення)
• Тропонін, (повторюється кожні два-три дні у випадку підвищення). Якщо рівень тропоніну оцінюється у пацієнта з COVID-19, клініцисти повинні знати, що підвищений рівень не обов’язково вказує на гострий коронарний синдром.
• Електрокардіограма (ЕКГ) із принаймні одним повтором після початку прийому будь-якого засобу, що подовжує інтервал QT.
•  

Читайте також:Реабілітація після COVID-19

2. Інструментальний моніторинг

Експерти рекомендують портативну рентгенографію грудної клітки у госпіталізованих пацієнтів з COVID-19; для більшості пацієнтів цього достатньо для початкової оцінки легеневих ускладнень та ступеня ураження легень. Хоча комп’ютерна томографія грудної клітки часто використовувалася в Китаї для оцінки пацієнтів з COVID-19, вони залишають її для обставин, які можуть змінити клінічне лікування, частково для мінімізації проблем з інфекційним контролем, пов’язаних із транспортуванням.

Не показана також регулярна ехокардіографія. Обставини, які можуть вимагати проведення ехокардіограми, включають підвищення рівня тропоніну з порушенням гемодинаміки або інші серцево-судинні ознаки, що свідчать про кардіоміопатію.

У випадку підозри на вторинну бактеріальну інфекцію (наприклад, на основі зображень грудної клітки або раптового погіршення), рекомендоване проведення двох посівів крові та мокротиння із забарвленням за Грамом.  

3. Загальні питання ведення пацієнтів

Емпіричне лікування бактеріальної пневмонії у окремих пацієнтів

Пацієнтам із підтвердженим COVID-19 на початку лікування не проводиться емпірична терапія бактеріальної пневмонії.

Читайте також: Новий клас антибіотиків?

Однак, у випадках, коли клінічні ознаки COVID-19 важко відрізнити від бактеріальної пневмонії і діагноз невизначений, емпіричне лікування позалікарняної пневмонії може бути адекватним. Емпіричне лікування бактеріальної пневмонії також може бути доцільним у пацієнтів з документально підтвердженим COVID-19, якщо є клінічна підозра на вторинну інфекцію (наприклад, нова лихоманка після дефервесценції з новою консолідацією на зображенні грудної клітки).

Необхідність продовження антибіотикотерапії визначається на основі клінічного перебігу пацієнта, серійних рівнів прокальцитоніну та результатів мікробіологічних досліджень.

Експерти вважають, що серійне вимірювання прокальцитоніну може бути найбільш корисним в умовах, де середня тривалість перебування пацієнтів із негоспітальною пневмонією (НП) перевищує п’ять-сім днів

Скасування антибіотикотерапії

• Для клінічно стабільних пацієнтів із стійкими рівнями прокальцитоніну <0.25 нг/мл, у яких початковий діагноз НП був невизначений і був поставлений альтернативний діагноз (наприклад, застійна серцева недостатність).
• У пацієнтів із рівнем прокальцитоніну <0,25 нг/мл і ймовірною вірусною НП або неінфекційним синдромом (на основі анамнезу або результатів тесту). Низький рівень прокальцитоніну свідчить про те, що супутня бактеріальна інфекція є малоймовірною.
• У пацієнтів із відомою або підозрюваною бактеріальною НП, які отримували принаймні п’ять днів відповідної антибіотикотерапії, розглядається можливість припинення прийому антибіотиків у випадку клінічного покращення та рівня прокальцитоніну <0,25 нг/мл. Однак досягнення рівня <0,25 нг/мл не є вимогою для припинення прийому антибіотиків, достатньо клінічного покращення.
• Пацієнтам з відомою або підозрюваною бактеріальною НП з рівнем прокальцитоніну, який знижується, але все ще ≥0,25 нг/мл, зазвичай продовжують антибіотикотерапію. Зниження рівня прокальцитоніну свідчить про відповідь на антибіотикотерапію. Однак, як зазначено вище, досягнення рівня <0,25 нг/мл не є вимогою для припинення прийому антибіотиків; достатньо лише клінічного висновку.

Профілактика венозної тромбоемболії

Профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) доцільна для всіх госпіталізованих  пацієнтів з COVID-19, якщо немає протипоказань до антикоагулянтів (наприклад, активна кровотеча або серйозна кровотеча за попередні 24-48 годин). або застосування гепарину (наприклад, історія гепарин-індукованої тромбоцитопенії, у цьому випадку може бути використаний альтернативний засіб, наприклад фондапаринукс).

Особи, які вже отримують антикоагулянт у вищих дозах (наприклад, терапевтичні дози антикоагулянтів для профілактики інсульту при фібриляції передсердь), повинні продовжувати прийом із незмінним дозуванням, якщо вони не мають протипоказань.

Усі пацієнти з COVID-19 у відділенні інтенсивної терапії потребують тромбопрофілактики. Якщо пацієнти вже отримують інший антикоагулянт, можуть бути переведені на низькомолекулярні гепарини для більшої простоти лікування.

Усі госпіталізовані, згідно з рекомендаціями, повинні отримувати профілактичні дози низькомолекулярного (НМГ) гепарину (або нефракціонованого гепарину (НФГ), якщо НМГ недоступний) для тромбопрофілактики. НМГ підходить для госпіталізованих вагітних із коронавірусною інфекцією, якщо пологи не очікуються протягом 24 годин і після пологів; нефракціонований гепарин використовується, якщо потрібне швидке припинення антикоагулянтної терапії (наприклад, якщо почались пологи, необхідна нейроаксіальна анестезія або інвазивна процедура протягом приблизно 12-24 годин або на 36-37 тижні вагітності).

Рішення про застосування повної терапевтичної дози антикоагулянтів є комплексним і має ґрунтуватися на комплексній клінічній оцінці, не на основі ізольованих змін лабораторних значень, таких як D-димер.

Стандартні показання включають документально підтверджену венозну тромбоемболію (ВТЕ) або тромбування венозних катетерів, якщо немає протипоказань до антикоагулянтів (наприклад, активна кровотеча або серйозна кровотеча за попередні 24-48 годин) або до застосування гепарину (наприклад, тромбоцитопенію, індуковану гепарином [ГІТ] в анамнезі, у цьому випадку можна використовувати альтернативний засіб, наприклад фондапаринукс).

Використання НПЗП

Як і при загальному підході до зниження температури у дорослих, ацетамінофен рекомендований як жарознижуючий засіб вибору в пацієнтів з COVID-19 і, якщо необхідні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), застосовується найнижча ефективна доза для мінімізації поширених побічних ефектів.

 Не показано припиняти прийом НПЗП пацієнтам, які на постійній основі отримують їх через супутні стани, якщо немає інших причин для припинення їх (наприклад, ураження нирок, шлунково-кишкова кровотеча).

Ведення пацієнтів без потреби в кисні

Для хворих, які мають клінічні або лабораторні фактори ризику важкого перебігу захворювання та були госпіталізовані з приводу COVID-19, рекомендований ремдесивір (клас 2C рекомендацій).

Особи, які мають фактори ризику, але були госпіталізовані з інших причин (тобто мають супутню інфекцію SARS-CoV-2), можуть отримувати терапію моноклональними антитілами, подібно до амбулаторних пацієнтів із високим ризиком.

Ведення пацієнтів без будь-яких факторів ризику насамперед є підтримуючим. Усі пацієнти потребують ретельного спостереження за прогресуванням захворювання.

Ведення пацієнтів із потребою в кисні/важким перебігом COVID-19

 Для пацієнтів, які потребують додаткової оксигенації, підхід до специфічної терапії COVID-19 залежить від рівня кисневої підтримки:

• Пацієнтам, які отримують додатковий кисень із низьким потоком, рекомендовані низькі дози дексаметазону та ремдезивіру (клас 2C). Якщо у них значно підвищені запальні маркери (наприклад, рівень С-реактивного білка [СРБ] ≥75 мг/л), потреба в кисні зростає, незважаючи на дексаметазон, і протягом 96 годин після госпіталізації, експерти пропонують додати барицитиніб або тоцилізумаб у випадку за індивідуальними обставинами (2С).
• Якщо запаси тоцилізумабу або барицитинібу обмежені, у пріоритеті – хворі з більш важкими захворюваннями, які мають більш високий рівень кисневої підтримки.
• Пацієнтам, які отримують додатковий кисень із високим потоком або неінвазивну вентиляцію легень, показані низькі дози дексаметазону (клас 1B). Якщо минуло 24–48 годин після їх госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (ІТ) або отримання допомоги на рівні ВІТ (і протягом 96 годин після госпіталізації), рекомендований барицитиніб або тоцилізумаб на додаток до дексаметазону (ступінь 2B).
• Пацієнтам, яким потрібна ШВЛ або екстракорпоральна мембранна оксигенація, рекомендовані низькі дози дексаметазону (1В). Для тих, хто перебуває протягом 24-48 годин після надходження в реанімацію (і протягом 96 годин після госпіталізації), експерти пропонують додати тоцилізумаб до дексаметазону (ступінь 2B). Якщо тоцилізумаб недоступний, розумною альтернативою є барицитиніб. Ремдесивір цій категорії хворих не показаний (клас 2C).
• Якщо дексаметазон недоступний, розумною альтернативою є інші глюкокортикоїди в еквівалентних дозах.

4. Що нового у лікуванні коронавірусної інфекції?

Оновлена інформація щодо вакцинації проти грипу людям з COVID-19: для пацієнтів із симптомами COVID-19 клініцисти повинні розглянути можливість відтермінути вакцинацію проти грипу до закінчення періоду самоізоляції.

Читайте також: Штами COVID-19: чого чекати

Пацієнти, інфіковані SARS-CoV-2, які не мають середньої або тяжкої форми захворювання (включаючи безсимптомний перебіг), повинні звернутися за вакцинацією проти грипу по закінченню періоду самоізоляції. Вони можуть бути вакциновані раніше, якщо вони перебувають у закладі охорони здоров’я з інших причин.

Вакцину проти грипу та вакцину проти COVID-19 можна вводити одночасно в ділянки тіла.

Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують вводити додаткову дозу мРНК-вакцини проти COVID-19 людям, які мають високий ризик розвитку неоптимальної імунної відповіді на серію двох доз. Цю дозу слід вводити щонайменше через 28 днів після того, як людина отримує другу дозу із двох доз.

Оскільки ефективність вакцини BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) може з часом зменшуватися у деяких осіб, CDC рекомендує вводити цим особам бустерну дозу вакцини принаймні через 6 місяців після того, як вони завершили первинну серію. Люди, які отримали первинну серію вакцини BNT162b2, але мають підвищений ризик зараження або передачі SARS-CoV-2, також можуть отримати бустерну дозу.

Моноклональні антитіла проти SARS-CoV-2 для постконтактної профілактики

Група експертів з лікування COVID-19 рекомендує використовувати одне з наведених нижче моноклональних антитіл проти SARS-CoV-2 в якості постконтактної профілактики (PEP) для осіб, які мають високий ризик важкого перебігу COVID-19 у разі інфікування SARS-CoV- 2 і які мають статус вакцинації та достовірний епізод контакту:

• Бамланівімаб 700 мг плюс етесевімаб 1400 мг у вигляді внутрішньовенної інфузії (BIII); або
• Казирівімаб 600 мг плюс імдевімаб 600 мг вводять у вигляді підшкірних ін’єкцій (AI) або внутрішньовенної інфузії (BIII).

Моноклональні антитіла для лікування коронавірусної інфекції

Комісія з рекомендацій щодо лікування COVID-19 рекомендує використовувати одне із наведених нижче моноклональних антитіл ддо SARS-CoV-2 (перелічені в алфавітному порядку, а не в порядку переваги) для лікування амбулаторних пацієнтів із легкою та середньою формоюCOVID-19, які перебувають у високому ризику клінічного прогресування:

• Бамланівімаб 700 мг плюс етезівімаб 1400 мг, які вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії;
• Казирівімаб 600 мг плюс імдевімаб 600 мг у вигляді внутрішньовенної інфузії або у вигляді підшкірних ін’єкцій;
• Сотровімаб 500 мг у вигляді внутрішньовенної інфузії;
• При поєднанні двох засобів: казирівімаб 600 мг плюс імдевімаб 600 мг у вигляді внутрішньовенної інфузії.

Якщо внутрішньовенна інфузія неможлива або призведе до затримки лікування, казирівімаб 600 мг плюс імдевам 600 мг можна вводити у вигляді чотирьох ін’єкцій підшкірно (2,5 мл на ін’єкцію) (BIII).

При застосуванні анти-SARS-CoV-2 моноклональних антитіл лікування слід розпочати якомога швидше після того, як пацієнт отримає позитивний результат тесту на антиген SARS-CoV-2 або ПЛР тесту і протягом 10 днів після появи симптомів.

Пероральні засоби: крок у майбутнє без пандемії?

Ця осінь може по праву вважатись сезоном противірусних засобів: трохи більше місяця знадобилось вченим щоб з’ясувати у ході клінічних випробувань, що два противірусні препарати, які підходять для перорального прийому, зменшують кількість госпіталізацій та смертність від COVID-19.

4 листопада Велика Британія стала першою країною, яка схвалила розроблений компанією Merck молнупіравір для лікування коронавірусної інфекції як препарат, що зменшував вдвічі ризик госпіталізації в осіб із легкою та помірною формою COVID-19. Через день після схвалення у Великобританії компанія Pfizer оголосила, що її противірусний препарат Paxlovid скорочує кількість госпіталізацій на 89%.

Молнупіравір діє шляхом введення мутацій у вірусний геном під час реплікації вірусу. Метаболіт препарату захоплюється вірусним ферментом, який називається РНК-залежна РНК-полімераза, і включається у вірусний геном, що в кінцевому підсумку викликає таку кількість помилок, що вірус більше не може вижити.

Повний курс лікування молнупіравіром триває всього п’ять днів, але є певна настороженість щодо призначення його вагітним.

Паксловід діє шляхом інгібування ферменту, який необхідний для переробки деяких вірусних білків в їх остаточну, функціональну форму. Але цей препарат являє собою комбінацію з ритонавіром, який допомагає запобігти розщепленню противірусного засобу ферментами у печінці, перш ніж він матиме шанс нейтралізувати коронавірус. Ритонавір, що входить до складу деяких препаратів для лікування ВІЛ, може впливати на те, як інші ліки метаболізуються організмом. Це означає, що багато людей можуть мати непереносимість паксловіду та ритонавіру, але цей режим противірусної терапії також триває лише кілька днів, і лікарі можуть знайти способи обійти деякі взаємодії ліків і ліків.

Теоретично, ліки повинні бути ефективними проти відомих варіантів коронавірусу, включаючи високотрансмісивний варіант Delta. Ці варіанти в першу чергу характеризуються мутаціями білка вірусного шипа та інших регіонів, на які спрямована імунна система — і вакцини.

Попередні противірусні засоби проти COVID-19 були дорогими і їх доводилося вводити в лікарні. Нові ліки мають невеликі молекули і їх можна приймати вдома.