Доказово про лікування суправентрикулярної тахікардії
Суправентрикулярна тахікардія і вагусні проби - чи ефективно і як допомогти?
суправентрикулярна тахікардія вагусні проби

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія – це широко відомий і ретельно вивчений синдром, що характеризується регулярним частим ритмом, з частотою 130-300 ударів за хвилину, з раптовим початком і різким закінченням. Багато пацієнтів скаржаться на відчуття пришвидшеного посиленого серцебиття, запаморочення, відчуття тривоги, страху, а на їхніх електрокардіограмах можна спостерігати вузький комплекс QRS й регулярну тахікардію з прихованими чи інвертованими зубцями P.

svt supraventicular tachycardia суправентрикулярна тахікардія свт лікування екг
 ЕКГ взято із загального доступу сайту litfl.com

 

Згідно із одним із доступних досліджень, частота виникнення суправентрикулярної тахікардії (СВТ) становить приблизно 35 випадків на 100 000 осіб на рік, поширеність – близько 2,25 на 1000. В жінок вдвічі частіше виникає СВТ порівняно із чоловіками. Особи старше 65-ти років мають в 5 разів більший ризик виникнення цієї патології. Також, більшість досліджуваних пацієнтів не мали активних серцево-судинних захворювань.

Насправді, більш ніж 80% випадків СВТ є атріовентрикулярними вузловими реципрокними тахікардіями (АВРТ), в основі яких - виникнення рециркуляції імпульсу з повторним збудженням (re-entry) в межах атріовентрикулярного (АВ) вузла, в той час як інші 15-20% зумовлені вогнищем патологічного автоматизму в передсердях.

 

Вагусні проби

Серед методів першої лінії лікування застосовуються вагусні проби. Це методики фізичного впливу на блукаючий нерв з метою стимуляції парасимпатичної нервової системи, і, як наслідок, зниження частоти серцевих скорочень. Вони включають: 

  • масаж каротидного синуса - маневр прикладання пальцевого тиску на каротидний синус, заключається в повторному масажуванні лівої чи правої каротидної артерії;
  • стандартний маневр Вальсальви (СМВ) полягає в тому, що пацієнта, який знаходиться в напівсидячому положенні, просять зробити звичайний вдих, затримати дихання, а потім протягом 15 секунд дути в наконечник шприца, намагаючись виштовхнути поршень. Після завершення напруження треба залишатись у вихідному положенні протягом 45 секунд; 
  • в модифікованому маневрі Вальсальви (ММВ) перша стадія така ж, як і в попередньому, але після 15 секунд напруження необхідно перевести пацієнта в лежаче положення із підніманням ніг на 45 градусів, зберігаючи це положення протягом ще 15 секунд. Після чого треба знов повернути пацієнта в напівсидяче положення на 30 секунд;
модифікований маневр вальсальви методика лікування СВТ
Зображення взято із сайту medmastery.com
  • рефлекс занурення заключається в повному зануренні обличчя в воду, температурою не вище 10℃ або обгортання всього обличчя в пакет льоду на, щонайменше, 30 секунд.

 

В одному проспективному рандомізованому дослідженні із вибіркою 148 осіб, було показано, що частота успіху обох методів склала 27.7%, проте великої різниці в ефективності між масажем каротидного синуса і маневром Вальсальви не спостерігалось. 

Рандомізоване контрольоване дослідження 2015-го року під назвою REVERT із залученням 433-х пацієнтів відділення екстреної медичної допомоги показало, що модифікований маневр Вальсальви є у 2.5 рази ефективнішим порівняно зі стандартним методом, знижує необхідність застосування аденозину на 28% і застосування екстреного антиаритмічного лікування на 29%, і повинно розглядатись як первинне рутинне лікування.

Мета-аналіз шести рандомізованих контрольованих досліджень, який був проведений пізніше, із залученням 1208 пацієнтів, зокрема 603 пацієнти в групі ММВ і 605 пацієнтів у групі СМВ, також довів перевагу першого над другим.

Практика застосування тиску на очні яблука є потенційно небезпечною, і тому від неї відмовились.

 

Протиаритмічні медикаменти

Якщо пацієнт не відреагував на вагусні проби, рекомендується використання аденозину, початкова доза 6 мг швидкого внутрішньовенного болюсу, згідно із протоколами ERC 2021, для пацієнтів із регулярною СВТ, якщо відсутні ознаки преекзитації на ЕКГ. За неефективності попередньої дози - наступне введення 12 мг, за неефективності - 18 мг.  Ці висновки були зроблені на основі мета-аналізу 8-ми рандомізованих контрольованих досліджень.

 Синдроми преекзитації - група електрофізіологічних феноменів, які характеризуються передчасною деполяризацією шлуночків, і, як наслідок, — їхнім передчасним скороченням. Характеризуються вкороченням інтервалу PQ (<0,12 с) і розширенням комплексу QRS (≥0,11 с) з присутністю на висхідному коліні комплексу QRS повільно зростаючої дельта-хвилі (δ).  

В разі неефективності аденозину можна застосовувати верапаміл чи дилтіазем, але вони асоційовані з більшою кількістю побічних ефектів та їх слід уникати у пацієнтів із нестабільністю серцево-судинної системи та фракцією викиду ЛШ <40%.

Синхронізована кардіоверсія рекомендована для лікування у пацієнтів з гемодинамічно нестабільною СВТ, коли вагусні проби і аденозин неефективні або не можуть бути застосовані. Починати потрібно з розряду в 70-120 Дж біфазним дефібрилятором, а в наступних розрядах, якщо вони потрібні, поступово збільшувати енергію на 15-20 Дж.

Більшість пацієнтів можуть бути виписані з відділення  після купірування суправентрикулярної тахікардії за допомогою аденозину або вагусних проб, і зазвичай не потребують додаткових обстежень, окрім ЕКГ. 

 

Профілактика нападів

Якщо пацієнт надходить у відділення із частими рецидивами (більше 1 на місяць), необхідно розглядати варіанти терапії з метою профілактики нападів.

Обидва рандомізовані подвійні сліпі мультицентрові дослідження довели ефективність перорального прийому верапамілу та бета-блокаторів для довгострокового лікування пацієнтів із симптоматичними СВТ без ознак преекзитації.

Згідно із мета-аналізом досліджень від 1990 до 2007 років, катетерна абляція є безпечним і ефективним варіантом лікування рецидивної СВТ, а також забезпечує потенціал для остаточного лікування без необхідності постійної фармакологічної терапії. Також дослідження з великих реєстрів повідомляють про високі показники успіху абляції для АВ вузлової реципрокної тахікардії та АВ реципрокної тахікардії. 

facebook коментарі
Help us stay with you

Every penny of yours helps us to keep doing our job

The non-governmental organization INgenius is a Ukrainian-language medical platform that has been promoting evidence-based medicine among the community of doctors in Ukraine since 2016. Our team has created an open database of translated treatment protocols, analytical articles on reliable treatments, and analysis of fuflomycins. We also organize events for doctors on a highly professional level.
If you want even more evidence-based Ukrainian-language content, more interesting experiments, and practical activities, support us with the help of donors!
The funds raised will be spent on:
- technical support of the site;
- the monthly payment for platforms such as ZOOM, telegram, etc.;
- payment for a designer;
- free events;
- advertising.
Each of your contributions is a contribution to the future not only of our platform but also of the progressive development of evidence-based medicine in Ukraine.
Revolution in you!

 

Feedback
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com
Виявлення та діагностика "синдрому розбитого серця" (кардіоміопатія Такоцубо)
Збільшений шлуночок схожий на пастку для восьминога, що японською звучить як “тако цубо”, звідки і походить назва.
Юрій Рожко
08 August 2020