Невідкладна допомога при тромбоемболіях
Усе, що потрібно знати про тромбоемболії.
невідкладна допомога при ТЕЛА

Першою у світі причиною смертності з усіх захворювань і патологічних станів є серцево-судинні захворювання. Венозна тромбоемболія (ВТЕ), яка клінічно проявляється як тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є третім за частотою гострим серцево-судинним ускладненням у всьому світі після інфаркту міокарда та інсульту. 

Клінічна презентація

  •    задишка, що виникла гостро, біль у грудях, нестабільність гемодинаміки (варіабельна ознака, частіше – при масивних і субмасивних ТЕЛА), кровохаркання (варіабельна ознака), пресинкопальний стан або синкопе;

  •    раптове зниження сатурації крові, розвиток дихальної недостатності (частіше – масивна і субмасивна ТЕЛА);

  •    специфічні зміни ЕКГ (виявляються не завжди, але є корисною складовою діагностичного алгоритму): інверсія зубців Т у відведеннях V1-V4 (ознака перевантаження ПШ), комплекс QR у V1, патерн S1Q3T3 (ознака Мак-Джина-Уайта) і неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса — зазвичай виявляються у більш важких випадках ТЕЛА; синусова тахікардія (як реакція на гіпоксію), передсердні аритмії, найчастіше фібриляція передсердь, можуть бути пов’язані з гострою ТЕЛА.

Лабораторна оцінка

  •    підвищення Д-димеру в крові 1,96 мг/л (в 4 рази більше від нормального рівня) (високо чутлива, але низько специфічна ознака) [3];

 

Інструментальна діагностика

  1. КТ-ангіографія (метод вибору);

     
  2. Сцинтиграфія легень;

  3. Ангіографія

  4. МР-ангіографія

  5. Ехокардіографія

  6. Компресійна ультрасонографія судин нижніх кінцівок

  7. КТ-венографія.

 

Пошук ТЕЛА у кожного пацієнта з задишкою або болем у грудях не є раціональним, тому були створені критерії виключення емболії легеневої артерії (PERC). Метою цих критеріїв є стратифікація пацієнтів за клінічними ознаками на групи з різною ймовірністю виникнення ТЕЛА.

Пацієнти, у яких ймовірність розвитку ТЕЛА настільки низька, що діагностичний пошук навіть не слід розпочинати:

  •    вік < 50 років;

  •    пульс < 100 ударів за хвилину;

  •    SaO2 >94%;

  •    відсутність одностороннього набряку ніг;

  •    відсутність кровохаркання;

  •    відсутність недавніх травм або операцій;

  •    немає тромбоемболічних епізодів в анамнезі;

  •    не використовують оральні контрацептиви.

Хоча валідація цих критеріів ще потребує додаткових досліджень, їх урахування є важливою складовою оцінки хворих.

Лікування

Ініціальна антикоагулянтна терапія

  •    Гепарин або низькомолекулярний гепарин (НМГ): 80 мг/кг для болюсного введення та 18 мг/кг/год для інфузії;

  •    Подальше введення перорального похідного кумарину (як правило, варфарину натрію): введення НФГ, НМГ або фондапаринуксу слід продовжувати паралельно з пероральним антикоагулянтом протягом >_5 днів і до нормалізації МНВ до значень 2,0-3,0 2 дні поспіль. Варфарин можна починати з дози 10 мг у пацієнтів <60 років та у дозі <_5 мг у пацієнтів старшого віку

  •    Пероральні інгібітори фактора Ха (наприклад, ривароксабан).

 

Тромболізис (для початкового лікування пацієнтів з гострою, масивною ТЕЛА, що спричиняє гемодинамічну нестабільність)

  1.   Активатор тканинного плазміногену (t-PA; тромболітичний засіб першого вибору), включаючи рекомбінантні агенти альтеплазу, ретеплазу та тенектеплазу: 100 мг протягом 2 год або 0,6 мг/кг протягом 15 хв (максимальна доза 50 мг);

  2.   Стрептокіназа (ризик утворення антитіл): 250 000 МО як навантажувальна доза протягом 30 хв, потім 100 000 МО/год протягом 12-24 год. Прискорений режим: 1,5 млн МО протягом 2 год;

  3.   Урокіназа (обмежена доступність): 4400 МО/кг як навантажувальна доза протягом 10 хв, потім 4400 МО/кг/год протягом 12-24 год. Прискорений режим: 3 млн МО протягом 2 год.

Хірургічне лікування

  •    Тромбектомія

  •    Емболектомія (обмежена до масивної ТЕЛА, коли тромболізис протипоказаний або інші методи лікування були неефективними)

  •    Механічна реперфузія заснована на введенні катетера

 Іншими розповсюдженими проявами тромбоемболій є гостра ішемія нижніх кінцівок та гостра мезентеріальна ішемія.

Гостра мезентеріальна ішемія це група захворювань, що характеризуються порушенням кровопостачання різних частин тонкої кишки, що призводить до ішемії та вторинних запальних змін та, потенційно, до загрозливого для життя некрозу кишечника.

Клінічна презентація

Гостра мезентеріальна артеріальна емболія зазвичай має найбільш виражені прояви через швидкий початок оклюзії та нездатність утворити додатковий колатеральний кровообіг. ЇЇ описують як абдомінальну апоплексію і іноді називають «кишковий інсульт».

Часто спостерігається блювання та діарея. Оскільки більшість емболів мають серцеве походження, у пацієнтів часто спостерігається фібриляція передсердь або нещодавно перенесений інфаркт міокарда (ІМ) із тромбом у стінці.

Характерною ознакою цього синдрому є відносно нормальні дані пальпації та огляду живота на тлі сильного болю. Перитонеальні ознаки розвиваються пізно, коли виникає інфаркт з некрозом або перфорацією. Вираженість кишкової перистальтики варіює і може бути як виражена надмірно, так і відсутня. Можливі також лихоманка, артеріальна гіпотензія, тахікардія, тахіпное та зміна психічного стану.

Лабораторна діагностика (не є обов’язковою, але може включати)

  •    Протромбіновий час (ПТЧ)  

  •    Активований частковий тромбопластиновий час (aЧТЧ)  

  •    Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ)

  •    Загальний аналіз крові (CBC), який може виявити лейкоцитоз або гемоконцентрацію

  •    Хімічні дослідження, які можуть показати метаболічний ацидоз, підвищення рівня амілази або підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ)

Інструментальна діагностика

  •    Ангіографія;

  •    Оглядова рентгенографія черевної порожнини

  •    КТ і КТ-ангіографія

  •    МРТ і МР-ангіографія

  •    УЗД ОЧП

Лікування

Медикаментозна терапія включає:

  1. Папаверин

  2. Гепарин/низькомолекулярний гепарин (НМГ)

  3. Варфарин

  4. Тромболітики

Остаточні варіанти лікування включають:

  •    Гостра брижова артеріальна емболія – інфузія папаверину, хірургічна емболектомія та внутрішньоартеріальний тромболізис.

  •    Гострий брижовий артеріальний тромбоз – інфузія папаверину та реконструкція артерій шляхом аортального шунтування верхньої брижової артерії або шляхом реімплантації верхньої брижової артерії в аорту.

  •    Неокклюзійна мезентеріальна ішемія - інфузія папаверину.

  •    Мезентеріальний венозний тромбоз - антикоагуляція з гепарином або варфарином, окремо або в комбінації з хірургічним втручанням; негайну гепаринізацію слід починати навіть у разі показань до хірургічного втручання.

Гостру ішемію кінцівок, причиною якої є емболія, слід запідозрити у пацієнтів з такими ознаками:

  •    емболія в анамнезі;

  •    гострий початок, коли пацієнт часто може точно визначити момент події

  •    відоме джерело емболії, таке як серцеві аритмії;

  •    відсутність переміжної кульгавості в анамнезі;

  •    нормальна пульсація і дані допплерівського дослідження здорової кінцівки.

Клінічна презентація

Класичний опис пацієнтів з гострою ішемією кінцівок представлений «шістьма P»: біль (pain), блідість (pallor), параліч (paralysis), дефіцит пульсу (pulse deficit), парестезія (paresthesia), пойкілотермія (poikilothermia). Тривалість симптомів має першорядне значення при плануванні лікування.

Ідеальним методом інструментальної діагностики є артеріографія.

Лікування

У 1978 році Блейсделл та ін вперше ввів концепцію ранньої гепаринізації для запобігання проксимального і дистального поширення тромбу в поєднанні з відстроченим втручанням. Сьогодні рання гепаринізація залишається одним з основних методів лікування.

Відкриті хірургічні методики порятунку ішемізованої кінцівки включають:

  •    балонна катетерна тромбектомія

  •    процедури шунтування для спрямування кровотоку за межі оклюзії

  •    ендартеректомія з пластирною ангіопластикою або без неї

  •    інтраопераційний ізольований тромболізис кінцівки.

Нехірургічні методи лікування

Фармакологічний тромболізис і останнім часом черезшкірна механічна тромбектомія мають потенціал у лікуванні даного стану.

Агенти, що використовуються для тромболізису, включають:

  •    Активатор тканинного плазміногену (t-PA; тромболітичний засіб першого вибору), включаючи рекомбінантні агенти альтеплазу, ретеплазу та тенектеплазу;

  •    Стрептокіназа (ризик утворення антитіл);

  •    Урокіназа (обмежена доступність).

Одночасне застосування терапевтичної дози гепарину підвищує ризик геморагічних ускладнень. Тим не менш, фіксована доза гепарину в діапазоні 500 ОД/год або менше зазвичай використовується для запобігання тромбозу перикатетера і може також підвищити ймовірність успішного тромболізису

facebook коментарі
Help us stay with you

Every penny of yours helps us to keep doing our job

Thank you for choosing to help us with a voluntary donation.

 

Feedback
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com