Нормальне забарвлення сечі коливається від світло-жовтого до світло-бурштинового, однак безліч патологій та збудників може змінити її колір та/або прозорість.

На фото зображено результат дослідження мозку та аналіз сечі у літньої жінки після гіпотермічної терапії після мозкового крововиливу. Темно-зелена сеча в центрі ліворуч виникла через 48 годин після внутрішньовенного введення пропофолу. Зміна кольору сечі до нормального жовтого (в центрі праворуч) відбулось після декількох годин після припинення інфузії пропофолу.

На фото — сечоприймач із макрогематурією у літнього чоловіка з неправильно поставленим катетером Фолея. Балон катетера був знайдений у простатичній частині уретри.

Гематурія — це наявність еритроцитів у сечі. Даний симптом є однією із найпоширеніших урологічних проблем. Розрізняють мікрогематурію (3 або більше еритроцитів у полі зору) та макрогематурію (коли кров у сечі видно неозброєним оком).

Колір при гематурії може варіюватись від ніжно-рожевого або персикового до кольору темного портвейну. Чим темніше колір, тим важча гематурія. Безліч станів можуть викликати гематурію, від фізичних вправ до раку нирок або сечового міхура.

Відповідно до рекомендацій Американської асоціації урологів, у випадку виявлення гематурії необхідно провести візуалізацію верхніх сечовивідних шляхів. Для цього використовують КТ-урографію, неконтрастну КТ нирок, неконтрастну МРТ або УЗД із ретроградною пієлографією. Ці методи візуалізації використовуються для оцінки карциноми нирок або уроепітеліального раку верхніх сечовивідних шляхів. Інші патології, такі як ниркова ангіопапілома, також оцінюються за допомогою КТ.

Однак для сечового міхура КТ та УЗД не є достатньо специфічними для оцінки карциноми in situ, тому дослідження виконується за допомогою цистоскопії. Цитологія сечі може бути корисною для виключення злоякісних змін в сечовивідних шляхах у пацієнтів із факторами ризику.

1. Ятрогенна травма сечового тракту

Дуже важливо правильно поставити сечовий катетер таким чином, щоб балон не знаходився в уретрі у роздутому стані. Встановити катетер Фолея буває складно у чоловіків із, наприклад, гіперплазією простати.

2. Інфекції сечовивідних шляхів

Інфекції сечовивідних шляхів також можуть призводити до гематурії, і кишкова паличка — найпоширеніший збудник. У дослідженні в популяції, що складалася з 3108 жінок з гострим циститом, E. coli було виділено приблизно в 78,6% посівів сечі.

Лікування гострого неускладненого циститу складається з антибіотикотерапії: зазвичай це триметоприм сульфаметоксазол, нітрофурантоїн або фосфоміцин. Ципрофлоксацин більше не рекомендується для неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів.

3. Травма

Інша часта причина макрогематурії — це травми сечовивідних шляхів. На фото зображено 67-річного чоловіка, якого було доставлено до відділення реанімації після того, як його збила машина. Після проведеної КТ з контрастом було виявлено розрив правої нирки IV ступеня з екстравазацією сечі.

Цікаво, що вираженість гематурії мало корелює із тяжкістю розриву нирки, яка поділяється на 5 ступенів. Даному ж пацієнту було проведено ангіографію із селективною емболізацією. Він був стабілізований та виписаний додому після того, як при повторній візуалізації нирки не було виявлено кровотечі.

4. Синдром фіолетового сечоприймача

Це доволі рідкісний синдром, викликаний продукцією бактеріями індоксил фосфатази (наприклад, Providencia stualtii, Providencia rettgeri, Klebsiela pneumoniae), яка контактує із синтетичними матеріалами сечового катетера чи сечоприймача, унаслідок чого сеча забарвлюється у специфічний фіолетовий колір.

Цей синдром зазвичай зустрічається у літніх пацієнтів із закрепами, яким протягом значного часу не виймали сечовий катетер. Він пов'язаний також із колонізацією такими бактеріями, як E.coli, Morganela morganii, Pseudomonas aeruginosa, а також різними видами протеїв та ентерококів.

Клініцистам варто пам'ятати про цей синдром, так як він може свідчити про рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів або неадекватну гігієну сечових катетерів.

5. Малігнізація

На фото показано рак сечового міхура у літнього чоловіка із безболісною макрогематурією у анамнезі протягом 4-х місяців. Колишній курець.

Найстрашнішим діагнозом у пацієнтів із макрогематурією є уротеліальний рак сечового міхура або верхніх сечовивідних шляхів. У всьому світі уротеліальний рак сечового міхура є сьомим найпоширенішим раком у чоловіків та жінок. Куріння є основним фактором ризику цього захворювання.

Найчастіше клінічно проявляється симптомами, що імітують інфекції сечовивідних шляхів (наприклад, дизурія, гематурія та часте сечовипускання), але при цьому у посіві сечі не виявляються культури. Таким пацієнтам необхідно обов'язково проводити цистоскопію для виключення малігнізації.

Також цистоскопію рекомендовано проводити пацієнтам, що отримують антикоагулянтну терапію та мають гематурію, адже спонтанна гематурія від їх прийому виникнути не може.

На даному фото зображено відстрочену КТ-урограму у зрілого чоловіка із двохмісячним анамнезом безбольової макрогематурії. При обстеженні було виявлено дефект сечового міхура. Цистоскопія показала пухлину значних розмірів. Пацієнту було проведено трансуретральну резекцію пухлини, яка встигла прорости до lamina propria (стадія pT1).

6. Нирковоклітинна карцинома (НКК)

На комп'ютерній томограмі візуалізується об'ємне новоутворення біля правої нирки (позначене червоною зіркою). Після правосторонньої нефректомії було виявлено, що це НКК. Обстеження було призначене з метою виявлення каменів у нирках, а карциному виявили випадково.

Це захворювання за статистикою має поширеність 2-3% серед усіх пухлинних захворювань у США та близько 85% від усіх злоякісних захворювань нирок. НКК займає шосте місце серед онкологічних захворювань у чоловіків, восьме місце у жінок та є потенційною причиною гематурії.

Ожиріння — основний фактор ризику, особливо у жінок. Додатково, люди із синдромом Hippel-Lindau мають значно вищий ризик виникнення НКК. У близько 70% пацієнтів із цим синдромом до 60 років виникає НКК, що і є основною причиною їх смерті.

Нирковозберігаюча хірургія є найбільш оптимальним лікуванням у пацієнтів із видаленням пухлини, якщо та невеликих розмірів.

7. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Це ще одна часта причина макрогематурії, викликана активною васкуляризацією залози або реваскуляризацією після трансуретральної резекції простати (ТУР). Показанням для ТУР є макрогематурія, що не піддається консервативному лікуванню інгібіторами 5-альфа-редуктази (наприклад, фінастеридом). Високоефективним методом лікування є енуклеація простати. На фото — ТУР.

8. Нефролітіаз

Камені у нирках є частою причиною гематурії. За статистикою, 1 з 11 людей у США страждають на нефролітіаз. Частіше страждають чоловіки.

Фактори ризику — специфічне харчуваня: надмірне споживання таких продуктів, як чорний чай, чорний шоколад, шпинат та деякі види горіхів через високий вміст у них оксалатів. Також немалу роль у виникненні каменів грають ожиріння та недостатнє споживання рідини.

9. Міоглобінурія

Як правило, цей стан є результатом рабдоміолізу, що може виникати через травми, зловживання алкоголем чи наркотиками. Сечу кольору чорного чаю легко сплутати з гематурією для неозброєного ока, але їх можна диференціювати шляхом центрифугування сечі. Якщо відцентрифугована сеча має прозорий центр, то причиною зміни її кольору є міоглобінурія. Якщо ж вона має червоний відтінок, то це гематурія. При міоглобінурії також підвищений рівень креатинінкінази сироватки крові.

Рабдоміоліз представлений трьому неспецифічними симптомами, середя яких м'язова слабкість, міалгія та темна сеча. Клінічна настороженість у такому випадку необхідна для запобігання потенційних життєво-загрожуючих ускладнень: гострого ураження нирок та ДВЗ-синдрому.

Головне завдання терапії рабдоміолізу — достатня гідратація.

10. Піурія

Пацієнти, у яких на довгий час встановлено сечовий катетер, із великою імовірністю матимуть бактеріурію, яка може переходити у піурію, коли у сечу потрапляє гній.

Щоб мінімізувати ризик виникнення піурії, необхідно змінювати сечовий катетер раз на 3-4 тижні.