Лікар будь-якої спеціальності може стикнутись з необхідністю огляду та надання медичної допомоги особі, що пережила зґвалтування, особливо у теперішній нелегкий час. Варто пам‘ятати, що сексуальне насилля стосується не лише молодих жінок. Безжалісні дії російських окупантів підтверджують — жертвами зґвалтування можуть стати усі, не зважаючи ні на вік, ні на стать.

Якими повинні бути дії лікаря?

Огляд

Якщо вцілілу після зґвалтування особу привозять каретою швидкої допомоги з місця нападу, будь-які простирадла, які використовувалися для транспортування, та всі речовини з тіла повинні бути збережені.

Для проведення судово-медичної експертизи, що включає забір численних зразків (речових доказів), обов’язково потрібно отримати добровільну інформовану письмову згоду від постраждалої особи, оскільки від судмедекспертизи людина має право відмовитись.

Первинний огляд вцілілої після сексуального насилля особи слід проводити без одягу на чистій тканині або пеленці (для того, щоб була можливість фіксації будь-яких рідин/тканин, що можуть спадати з тіла та слугувати як докази).  Якщо особа піддалася сексуальному насильству — ретельно оглядати необхідно все тіло, а не тільки статеві органи і живіт, та брати до уваги навіть незначні ушкодження. За згодою — зробити фотографії травм.  Для зазначення розміру об’єктів на фотографіях  можна скористатись лінійкою або іншим легко ідентифікованим об’єктом.

Для опису результатів  обстеження можна користуватись категоризацією TEARS («сльози»):

• Tears — розриви (будь-які розриви тканин, включаючи тріщини та рвані рани)
• Ecchymoses — екхімози,
• Abrasions — садна,
• Redness — почервоніння,
• Swelling — набряки.

Одночасно необхідно звертати увагу на емоційні, і на психологічні симптоми.

Після невідкладної медичної допомоги переломів, ушкоджень м’яких тканин та інших травм, наступний етап лікування має бути зосереджений на інфекціях, що передаються статевим шляхом, гепатиті В і ВІЛ, профілактиці вагітності та психосоціальних проблемах.

Жінкам репродуктивного віку слід провести тест на вагітність. Якщо на цьому етапі виявлено ранню вагітність, потрібно роз’яснити жінці, що вона НЕ може бути результатом зґвалтування. Посткоїтальну екстрену контрацепцію слід пропонувати незалежно від дня менструального циклу, враховуючи невизначеність часу настання овуляції.

Особу, що пережила зґвалтування слід по можливості обстежити на наявність ВІЛ, гепатиту В та сифілісу.

Профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ)

ВООЗ рекомендує емпіричне лікування ІПСШ та не надає рекомендацій щодо тестування на дані інфекції під час огляду.

У зв’язку з тим, що постраждалі від сексуального насильства часто не звертаються на повторні візити до лікаря, емпіричну антимікробну схему лікування слід призначати одразу: цефтриаксон 500 мг внутрішньом’язово + азитроміцин 1 г перорально (емпіричне лікування гонореї і  хламідіозу) + метронідазол або тинідазол 2 г перорально (лікування трихомоніазу) — УСІ ЛІКИ В ОДНОРАЗОВІЙ ДОЗІ.

Профілактика простого герпесу не рекомендується.

Профілактика вірусу папіломи людини (ВПЛ)

Під час первинного огляду жінкам у віці 9 - 26 років і чоловікам у віці 9- 21 років, які пережили сексуальне насилля, пропонується вакцина від ВПЛ (якщо вони не були вакциновані раніше). Наступні дози слід вводити через 1–2 місяці та 6 місяців після першої дози.  Для осіб молодших 15 років, рекомендується схема з 2 доз (0 та 6–12 місяців).

Специфічні обставини нападу (наприклад, кровотеча) можуть підвищити ризик передачі ВІЛ у випадках, пов’язаних із вагінальним, анальним або оральним проникненням. Тому, особам, що пережили сексуальне насилля, слід рекомендувати постконтактну профілактику (ПКП) ВІЛ.  ПКП необхідно розпочати якомога швидше протягом перших годин після контакту, не очікуючи на результати тестування — найкраще до 4 та не пізніше 72 годин після контакту. Оптимальна тривалість ПКП 28 днів.

Перед початком профілактики ВІЛ потрібно визначити вихідний рівень сироваткового креатиніну, АсАТ та АлАТ.

Також під час первинного  огляду необхідно за можливості зробити тест на антитіла до ВІЛ та повторити його через 6 тижнів і через 3 місяці. Вагітність не є протипоказом до ПКП, тому профілактику необхідно призначати вагітним жінкам так само, як і не вагітним.

Профілактика вірусного гепатиту B  (ВГВ)

Вакцинацію проти ВГВ та введення імуноглобулін проти гепатиту В (HBIG) потрібно розпочати негайно, якщо ВГВ-статус нападника позитивний або невідомий, а потерпіла особа відповідає одній із наступних умов:

• Невідома історія вакцинації або відсутність вакцинації проти ВГВ
• Невідома історія інфекції або відсутність в анамнезі інфекції ВГВ

Необхідне обстеження на антитіла до HBs-антигену вірусу гепатиту B (анти-HBs), якщо особа була щеплена, але відповідь на вакцину невідома; якщо відповідь на вакцину відома — обстеження не потрібно.

• Якщо рівень анти-HBs > 10 мМО/мл — профілактика не потрібна
• Якщо рівень < 10 мМО/мл — вводиться 1 доза HBIG + бустерна доза вакцини проти ВГВ.

Особи з підтвердженим імунітетом проти ВГВ або раніше інфіковані ВГВ з імунітетом НЕ потребують постконтактної профілактики.

Подальше спостереження

Подальший медичний огляд має відбутися протягом 1-2 тижнів після первинної оцінки.  Це дає можливість переглянути психосоціальну підтримку для жертви та запропонувати допомогу. Під час наступного візиту можна зробити додаткові фотографії травм, щоб оцінити загоєння та задокументувати часові рамки. Необхідно провести тест на вагітність (навіть якщо пацієнтка отримувала посткоїтальну контрацепцію).  Повторне тестування на гонорею, хламідіоз, трихомоніаз та бактеріальний вагіноз оптимально слід проводити  через 1 тиждень після зґвалтування у пацієнтів, які відмовилися від профілактичного лікування.

Також рекомендуємо ознайомитись з Наказом МОЗ України № 278 від 01.02.2019р. «Про затвердження Порядку проведення та документування результатів медичного обстеження постраждалих осіб від домашнього насильства або осіб, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, та надання їм медичної допомоги».