Біль — це  суб’єктивна реакція організму на травму, причому реакція виключно індивідуальна і не завжди співвідносна із об’ємом травми. Одна і та ж особа по-різному відреагує на одну і ту ж травму за різних обставин (наприклад, при стресі чи перевтомі больовий поріг змінюється).

Тому для попередньої оцінки больового синдрому використовують так звану 10 бальну шкалу болю, де 0 – це відсутність дискомфорту, а 10 – максимальні больові відчуття (при переломі великих кісток,наприклад — перелом стегнової кістки або перелом кісток тазу).

ДОМЕДИКАМЕНТОЗНА ДОПОМОГА. Повноцінна первинна хірургічна обробка рани  з використанням місцевих знеболюючих (без використання системних знеболюючих), охолодження при термічних опіках, використання тракційних  шин при переломах великих кісток кінцівок, використання холоду при травмах суглобів або м’яких тканин — можуть значно полегшити больовий синдром.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ДОПОМОГА

В залежності від отриманих травм і рівня больового синдрому можливо використати один  з трьох варіантів знеболення:

Варіант 1. Больовий синдром від легкого до середнього ступеню інтенсивності.
При цьому травма дозволяє пораненому виконувати бойову задачу.

Рекомендовано прийняти набір таблеток (pill-pack або pill-box), в який входить парацетамол  в дозі 1000мг, мелоксикам 15 мг та антибіотик широкого спектру діі.

КОЖЕН БОЄЦЬ ПОВИНЕН БУТИ ЗАБЕЗПЕЧЕНИЙ СВОЇМ ВЛАСНИМ НАБОРОМ ТАБЛЕТОК і повинен бути інструктований щодо прийому останнього. Тобто боєць повинен знати, що у випадку травми  з пошкодженням шкіри, або слизових він повинен прийняти одночасно ВСІ таблетки, проковтнути і запити невеликою кількістю води. Відеоінструкцію можна знайти тут.

Pill pack містить наступні складові:

• Знеболюючий  парацетамол в дозі 1000 мг. (як правило дві таблетки по 500 мг)
• Нестероїдний протизапальний препарат: або на основі  мелоксикаму 15 мг, або  на основі ібупрофену 800 мг, (нурофен, імет, ірфен) або на основі німесуліду 200 мг ( ремесулід, найз).

Препаратом вибору  є мелоксикам, який менше всього впливає на тромбоцитарну ланку зсідання крові. Але обовязково необхідно врахувати побічні ефекти і можливі протипокази, так як всі препарати групи НПЗС не можна тим хто має гастрит, виразкову хворобу шлунку, інші  ерозивно-виразкові ушкодження шлунково-кишкового тракту в фазі загострення; анамнестичні дані про напади бронхоспазму, кропив’янку, гострий риніт, які пов’язані із застосуванням ацетил саліцилової кислоти  або інших НПЗЗ, кровоточивість невідомого характеру.

• Антибіотик  з групи  фторхінолонів: або препарат що містить діючу речовину гатифлоксацин  (тебрис, гатимак, га флокс) в дозі 400 мг, або моксифлоксацин (авелокс) 400 мг, або препарат на основі ципрофлоксацину  (ципринол, або цифран) 1000 мг.

При формуванні  набору таблеток слід обов’язково вияснити чи немає у бійців аллергії на ті препарати, з яких формується Pill pack. У випадку алергіі необхідно замінити препарат на інший.

Тим хто має в анамнезі гастрити, виразкову хворобу в стані ремісіі, з метою профілактики загострення хвороби  можливо додати препарат для захисту слизової шлунку:  будь який іпп (інгібітор протонної помпи), наприклад омепразол 40 мг, пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг.

Також при травмах, що супроводжуються больовим синдромом середньої інтенсивності, можливо використовувати нестероїдні протизапальні препарати в ін’єкційних формах. Бажано мати препарати, які можливо вводити не лише внутрішньомязево, але й внутрішньовенно. До таких належать препарати на основі декскетопрофену (Дексалгін, Кейвер, Депіофен), кетопрофену (Кетонал (ВВ введення лише в умовах стаціонару)), кеторолаку трометамін (Кетанов, Кеторол, Кетальгин). При цьому бажано врахувати системні протипокази до використання НПЗС (див. інструкцію до препарату).

Варіант 2. Больовий синдром середньої та важкої  інтенсивності, при цьому в бійця НЕМАЄ ознак ШОКУ, немає ознак РЕСПІРАТОРНОГО ДИСТРЕС СИНДРОМУ (РОЗЛАДІВ ДИХАННЯ) та Ви НЕ ОЧІКУЄТЕ ймовірного розвитку  даних станів.

Лише за цих умов може розглядатися варіант використання опіатних знеболюючих (знеболюючих центральної дії).

До них відносяться: фентаніл, морфін, буторфанол, промедол, омнопон та інші препарати.

При використанні будь-якого препарату  з даної групи необхідно дотримуватися ряду застережень, а саме:

• Перед використанням препарату впевнитися в тому, що в бійця відсутні протипокази. Окрім вищезазначених протипоказів (шок, ознаки респіраторного дистрес синдрому) до протипоказів відносять травму голови з ознаками ЧМТ, вживання алкоголю та вживання інших препаратів, що посилюють дію опіатів.
• Перед використанням оцінити ментальний статус по шкалі AVPU, і задокументувати останній.
• Всі поранені, що отримали опіоіди або Кетамін потребують ретельного моніторингу дихання, прохідності дихальних шляхів, свідомості та показників гемодинаміки.
• Забезпечення венозного доступу, при неможливості забезпечити венозний доступ за час до 90 секунд — внутрішньокістковий доступ.

Використання опіатів можливе лише при наявності налоксону. Про це  ж говорить наказ МОЗ 120 від 25.02.2009.

Використання опіатів дозволяється при наявності дихальної апаратури (повітропровід типу Гведела або Айворі, лицьова маска, мішок Амбу).

Допускається до використання лише особи .що володіють навиками реанімаціі в повному об’ємі.

ПРОГНОЗОВАНІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ, які слід очікувати при використанні опіатів:

• Зміна психо-емоційного стану. Можливо як розвиток седативного ефекту , так і збудження. Особливо небезпечним  є поєднання опіатів та алкоголю. Можливе виникнення галюцинацій.
• Нудота та блювота як наслідок діі на блювотний  центр, який розташований  в довгастому відділі мозку.
• Пригнічення дихання як наслідок діі опіатів на дихальний центр.
• Погіршення гемодинаміки, а саме падіння артеріального тиску (не для всіх опіоїдів).

Можливе використання ін’єкційних форм опіатних знеболюючих. Обов’язковою вимогою при цьому є наявність периферичного венозного (або внутрішньо кісткового) доступу. Допускається лише внутрішньовенне введення препарату, що дозволяє максимально швидко отримати знеболюючий ефект при використанні мінімальної дози препарату.

Серед ін'єкційних препаратів препаратом вибору  є морфін. Перша доза морфіну становить 5 мг, після чого стан хворого повторно оцінюють і  при необхідності повторюють дозу кожні 10 хвилин, якщо потрібно, до досягнення ефекту знеболення або до досягнення максимальної дози 20 мг.

Так само важливо контролювати стан свідомості, перевіряти наявність ознак пригнічення дихання.

УСУНЕННЯ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ

Блювота. При виникненні як нудоти, так і блювання необхідно використати ондансетрон в дозі 4 мг в/м, в/в або в/к. Доза може бути повторно введена при необхідності через 15 хвилин, якщо нудота або блювання не припинилися. Не використовуйте дозу більше ніж 8 мг в найближчі 8 годин.

Пригнічення дихання. У випадку появи ознак пригнічення дихання рекомендовано використати налоксон в дозі 0,4 – 0.8 мг ВВ, при необхідності повторити через 3-5 хвилин до відновлення самостійного ефективного дихання до максимальної дози 10 мг.

При неефективності налоксону необхідно забезпечити допоміжну штучну вентиляцію легенів за допомогою маски з клапаном або штучного дихання «з рота в маску».

Варіант 3. Больовий синдром середньої та важкої  інтенсивності, при цьому поранений  МАЄ респіраторний дистрес, або ЗНАХОДИТЬСЯ в шоковому стані або МАЄ значний ризик розвитку будь-якого з цих станів.

За цих умов дозволяється використовувати кетамін. Особливо показаний у хворих з низьким артеріальним тиском і при необхідності збереження самостійної вентиляції легень. Кетамін в/в повинен вводитися за проміжок часу не менше 1 хвилини.

Вважається безпечним поєднання використання кетаміну в доповненні до використання опіатів  з метою зниження дози останніх, для забезпечення ефективного знеболення.

Кетамін і фентаніл потенційно можуть погіршити стан при важкій ЧМТ. Військовий медик, або санітар інструктор повинні враховувати цей факт при прийомі рішень, які анальгетики використовувати, але якщо поранений взмозі самостійно скаржитися на наявність біль, тоді, можливо, ЧМТ не достатньо важка, щоб перешкоджати використанню кетаміну і фентаніл цитрату.

При використанні кетаміну можлива поява мимовільних рухів, гіпертонус, галюцинації (вони усуваються введенням дроперидолу або транквілізаторів), розвиток судомного нападу, підвищення внутрішньочерепного тиску.

Рекомендовані дози становлять: кетамін 50 мг в/м або всередину носу або кетамін 20 мг повільно внутрішньовенно або  внутрішньокістково.

Допускається повторне введення препарату при необхідності кожні 30 хвилин, при внутрішньом’язевому або інтраназальному введенні, та кожні 20 хвилин при внутрішньо венному та внутрішньо кістковому веденні, до досягнення кінцевого ефекту:  або зменшення  больового синдрому  або поява ністагму (циклічних рух очей назад-вперед).