Травматичні пошкодження є провідною причиною смерті серед осіб, молодших 45 років. 80% випадків – це контузійні пошкодження із більшістю летальних випадків вторинно до гіповолемічного шоку. Внутрішньочеревні кровотечі виникають у 12% випадків забитих травм, тому дуже важливо ідентифікувати ці стани швидко. Донині з цією метою використовуються діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ), який має високу специфічність й чутливість, а також комп’ютерну томографію (КТ), яка і наразі залишається золотим стандартом діагностики інтраперитонеальних ушкоджень, та здатна виявити щонайменше 100 мл внутрішньочеревної рідини. Але вони стикаються з такими недоліками, як затримки у часі й необхідність транспортування пацієнта в інше відділення.

Яке ж рішення даної проблеми? Згідно із проспективним дослідженням 2006 року впровадження ультразвукового дослідження (УЗД) біля ліжка пацієнта суттєво вплинуло на подальшу оцінку й лікування пацієнтів. УЗД має значні переваги, включаючи доступність біля ліжка, простоту використання і ефективність. Більше того, цей метод неінвазивний, не випромінює радіацію та є недорогим.

Що таке обстеження FAST? The Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) це протокол УЗД, розроблений з метою оцінки наявності гемоперикарду (крові в серцевій сумці) та гемоперитонеуму (крові в черевній порожнині). Численні дослідження демонструють чутливість в межах 85 – 96%% й специфічність більше 98%. У випадку пацієнта з гіпотензією, чутливість обстеження FAST наближається до 100%. Досвідчені оператори виконують FAST менше ніж за 5 хвилин, а також його застосування зменшує час перед хірургічним втручанням, тривалість госпіталізації й частоту проведення КТ чи ДПЛ.

На даний момент найчастіше застосовується саме розширений протокол (eFAST), який додатковообстежує грудну клітку на предмет гемотораксу чи пневмотораксу. УЗД органів грудної клітки (ОГК) має чутливість 48.8% в порівнянні із 20.9% при виконанні рентгенографії ОГК.

Показання для обстеження eFAST включають:

• Забита або проникаюча травма черевної чи грудної порожнини
• Недиференційований шок і/або гіпотензія

Протипоказання

Абсолютних протипоказань до проведення eFAST не існує. Проте, проведення цього обстеження не повинно затримувати реанімаційні заходи для пацієнтів у термінальному стані.

Прийняття рішення

Методика

Дослідження eFAST виконується в реальному часі у B-режимі апарату. Пацієнт лежить на спині, на рівні кисті лікаря, сканування виконується з правого боку від пацієнта. Це дозволяє провайдеру маніпулювати датчиком за допомогою своєї правої руки, в той час як ліва - регулює посилення й глибину з метою оптимізації отриманого зображення.

Під час обстеження ключовим завданням є візуалізація п’яти зон:

Правий верхній квадрант. Конвексний датчик розміщується вздовж задньої та середньої аксилярної лінії між 8 та 11 ребром, щоб забезпечити фронтальний вигляд простору між печінкою та правою ниркою, відомого як кишеня Морісона. Переміщаючи датчик каудально та рострально також оцінюють праву нижню плевральну порожнину, піддіафрагмальний простір, нижній полюс нирки на наявність патологічної рідини.

Правий верхній квадрант в нормі

Анатомія

Перикард. Датчик розташовується трохи нижче мечоподібного відростка в поперечній орієнтації. Градус датчика повинен бути менше 15-ти, щоб повністю побачити силует серця. Під час даного дослідження можна оцінити наявність патологічної рідини в серцевій сумці.

Перикард в нормі

Підмечоподібний доступ

Лівий верхній квадрант. Через те, що селезінка менша за печінку, необхідні утворення знаходяться більш позаду та краніально. Тому починати обстеження треба із датчиком, що знаходиться вздовж задньої аксилярної лінії, між 6 і 9 ребрами в сагітальній проекції. Оцінюються селезінково-нирковий, навколоселезінковий і піддіафрагмальний простори, а також стан лівого нижнього гемітораксу.

Лівий верхній квадрант в нормі

Надлобкова зона. Датчик розташовується прямо над лобковим симфізом в поперечній проекції.  Під час дослідження оцінюється ректовезикальний простір у чоловіків і прямокишково-матковий (Дугласів) простір у жінок. З метою кращої візуалізації Дугласового простору, датчик можна повернути на 90 градусів за годинниковою стрілкою в сагітальну проекцію.

Позиціонування датчика

Надлобкова зона в нормі

Легені. частіше застосовується лінійний датчик із частотою від 5МГц. Він локалізується у 3-4 міжреберʼї по середньоключичній лінії в поздовжній проекції для лежачих пацієнтів (у пацієнтів з піднятим торсом, перше чи друге міжреберʼя будуть більш чутливими). Зазвичай саме в цих відділах збирається вільне повітря у вигляді пневмотораксу.

При діагностиці оцінюються наступні ультразвукові феномени з доказовою діагностичною цінністю:

• Ковзання легень. В нормі вісцеральна й парієтальна плеври рухаються назустріч одна одній, створюючи ознаку ковзання легень (lung sliding). Виконувач повинен візуалізувати гіперехогенне утворення між двома ребрами. Це плевра, і в ній повинен відбуватись горизонтальний рух. Якщо візуалізація ковзання не є однозначною, слід також використовувати М-режим. В даному режимі в нормі спостерігається деяке розмежування зображення, коли нерухома частина над лінією плеври створює «хвилі», а частина нижче створює гранулярний паттерн, так званий «пісок». Загалом цей феномен зветься ознакою «морського узбережжя». За його відсутності – ознака «штрихкоду». Хоча наявність ковзання легень виключає наявність пневмотораксу, відсутність її не є патогномонічною, оскільки вона може виникати й при інших патологіях, таких як: ателектаз, парез діафрагми, легеневий фіброз, ексудативний плеврит, респіраторний дистрес синдром.

Нормальний вигляд легень в М-режимі

• Артефакти хвостів комет або В-лінії. Хвости комет – це вертикальні лінії, що є відбиттям вісцеральної плеври. Б-лінії є довшими за хвости комет та можуть простягатися до кінця екрану. Іншими знахідками при УЗД легень можуть бути так звані «А-лінії», що присутні в нормальній легені. Проте може виникнути плутанина, бо існують як нормальні, так і абнормальні А-лінії. Нормальні – це артефакти відбиття ультразвуку від вісцеральної та парієтальної плеври. Вони мають бути на однаковій відстані одна від одної та одиничні. При відсутності «ковзання легень», відсутності Б-ліній та наявності численних неорганізованих А-ліній, можемо діагностувати пневмоторакс із чутливістю та специфічністю 95 та 94 %% відповідно.

Б-лінії

Абнормальні А-лінії (позначено стрілками)

• Ознака точки легень. Вона виникає на межі нормальної легені із пневмотораксом. Ця ознака на 100% специфічна до пневмотораксу та визначає його межі. В М-режимі буде візуалізуватись ознака «морського узбережжя» над нормальною легенею і ознака «штрихкоду» над пневмотораксом.

Точка легень (довга стрілка) і рівновіддалені А-лінії (короткі стрілки)

Оскільки дане дослідження є динамічним, то для повноти картини рекомендую проаналізувати ультразвукові зображення в режимі реального часу, які були показані в цій статті, в наступному відео.

Висновки:

• Focused assessment with sonography in trauma (FAST) та доповнений FAST (eFAST) - широко доступне дослідження, яке може бути виконане швидко в реальному часі. FAST може бути корисним в ідентифікації гемоперитонеуму, гемотораксу та гемоперикарду, в той час як eFAST допомагає ідентифікувати пневмоторакс та гемоторакс.
• FAST має високу чутливість (69%-98%) виявлення вільної рідини і більш низьку чутливість (63%) виявлення ушкодження твердого органу.
• FAST має високу специфічність (94%-100%) виявлення вільної рідини або/чи ушкодження твердого органу; серія досліджень FAST збільшує загальну чутливість ( 72%-93%).
• Чутливість eFAST для пневмотораксу вище аніж для рентгенографії ОГК (11%-21% проти 43%-77%).
• eFAST знижує час до оперативного втручання, тривалість госпіталізації пацієнта, вартість лікування та вірогідність ускладнень, кількість виконаних КТ і ДПЛ.