Якщо Вас запитати, кого Ви вважаєте найвизначнішим діячем в історії людства, то кого б Ви назвали? 
Олександра Македонського? Клеопарту? Ярослава Мудрого? Наполеона Бонапарта? Можливо, Франкліна Рузвельта? Чи Маргарет Тетчер?

Світова історія сповнена великими та визначними постатями й обрати когось одного доволі непросто. Життя кожного діяча сповнене злетів і падінь, вдалих та не дуже рішень.

Наприклад, Вінстон Черчилль беззаперечно є тим, хто змінив світ та історію (вірогідно, навіть не один раз). На думку колишнього прем’єр-міністра Великобританії Боріса Джонсона, Черчилля навіть можна назвати людиною, завдяки якій країнам Осі не вдалося виграти у Другій світовій війні та завдяки якій ми зараз можемо жити у світі, де більшість цивілізованих країн мають демократичний лад та поважають особисту свободу кожної людини.

Johnson B. The Churchill Factor : How One Man Made History / Boris Johnson. – London : Hodder & Stoughton, 2014. – 432 p.

Проте, життя Черчилля не складалося лише з величних перемог, але й було сповнено жахливих поразок (згадати хоча б катастрофу в Галліполі у Першій світовій, чи те, що влітку 1945-го, коли до остаточної перемоги у Другій світовій залишилось зовсім трохи, Черчилль – одна з головних персон тієї жахливої війни –  програв вибори на посаду прем’єр-міністра Великобританії!). 

Та врешті-решт, не помиляються лиш той, хто нічого не робить. А Черчилль не просто щось робив, а працював та приймав рішення майже цілодобово, тож не дивно, що періодично ставились помилки, іноді навіть фатальні. Та все ж постать Вінстона Черчилля упевнено займає місце серед найбільш визначних в історії людства, серед постатей, якими захоплюються, з яких беруть приклад, якими надихаються та про які досі пишуть, та ще напишуть не одну книжку.

Здавалося б, стаття має бути на медичну тематику та присвячена медикаментам, а не політикам та Черчіллю зокрема. Однак, тезу “не помиляєтья лиш той, хто нічого не робить” можна застосовувати не лише до людей, але й то… медикаментів.

Якщо підходити до медицини й до медичних препаратів з точки зору доказовості, то всі медикаменти (якщо дуже грубо) можна поділити на дві групи:

• медикаменти, які НЕ діють
• медикаменти, які діють

З медикаментами, які взагалі не діють, зазвичай все дуже просто – немає даних за ефективність, отже, немає й даних за виражені побічні ефекти. Доволі часто такі препарати, типу гомеопатії, вітамінів, трав'яних зборів (наперстянка сюди не відноситья) і тому побідне (якщо їх взагалі коректно називати “препаратами”), не принесуть ніякої користі, однак, великої шкоди (окрім шкоди для гаманця) від них очікувати також не варто (так, бувають винятки, завжди бувають винятки, адже навіть від вітамінів можна зловити “передоз”). 

Однак, все стає набагато складніше, коли справа доходить до препаратів, які дійсно можуть покращити самопочуття, зменшити симптоми захворювання та іноді навіть вилікувати (так, в медицині іноді буває й таке). Але так склалося, що майже завжди такі препарати будуть мати побічні ефекти та ризики, пов’язані з їх застосуванням. 

Анафілаксія, анафілактичний шок, набряк Квінке, еритема, кропив'янка, шкірний свербіж, висип на шкірі та слизових оболонках, мультиформна ексудативна еритема, токсичний епідермальний некроліз, анемія, сульфгемоглобінемія і метгемоглобінемія (ціаноз, задишка, болі в серці), гемолітична анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія і нейтропенія, нудота, біль в епігастрії, порушення функції печінки, підвищення активності печінкових ферментів, гепатонекроз, гіпоглікемія, аж до гіпоглікемічної коми… 

Ні, це не перелік можливих побічних реакцій від прослуховування російської музики чи від застосування препаратів для лікування раку чи певних рідкісних захворювань. Це перелік можливих побічних реакцій при застосуванні парацетамолу - препарату, який без рецепту може у будь-якій аптеці купити навіть дитина.

З моменту запровадження у клінічну практику у 1955-му році, парацетамол та препарати, до складу яких він входить, стали одними з найбільш поширених медикаментів у світі, а у Сполучених Штатах парацетамол й досі є найпопулярнішим анальгетиком-антипіретиком (парацетамол не є нестороїдним протизапальним препаратом). 

Тому не дивно, що читаючи інструкцію про застосування парацетамолу, можна знайти опис величезної кількості побічних реакцій, адже, по-перше, парацетамол – препарат далеко не новий, а тому всі (або майже всі) можливі побічні реакції вже вивчені та описані, а, по-друге, парацетамол – препарат з доведеною ефективністю. А в медицині, як загалом і в житті, абсолютно всі препарати, які працюють та мають доведену ефективність, на жаль, можуть призводити і до розвитку побічних реакцій, деякі з яких можуть бути навіть дуже-дуже серйозними, особливо, якщо навмисно чи випадково перебільшити з дозуванням. Адже не помиляється (не має побічних ефектів) лише той, хто нічого не робить (не діє).

Тож давайте спробуємо розібратись з найбільш популярними ДІЄВИМИ препаратами, які досі можна купити в аптеці без рецепту (антибіотики, на щастя, вже покинули цей список), які дуже часто можуть допомогти та врятувати, але які, за умови неправильного та нераціонального використання (особливо при перевищенні максимально допустимого дозування), можуть призвести до доволі несприятливих наслідків. Розберемо все згаданий парацетамол, нестероїдні протизапальні (зокрема, ібупрофен та німесулід), антигіпертензивні “для екстреного застосування” (препарати для зниження артеріального тиску – ніфедипін), антигістамінні (лоратадин, беластин), деконгестанти (препарати від закладеності носа – оксиметазолін, фенілефрин) та спазмолітики (дротоверин – Но-шпа). 

Парацетамол

Парацетамол широко доступний майже у всіх видах та формах – від таблеток та сиропів до ін’єкцій форм та свічок. Також парацетамол часто можна знайти у складі комбінованих препаратів, наприклад, різноманітних порошків “від застуди”. А тому не дивно, що багато осіб недооцінюють токсичність парацетамолу та, не звертаючи великої уваги на склад препаратів, які вживають, часто перевищують рекомендоване дозування. 

Зокрема, у США та багатьох інших країнах ацетамінофен (інша назва парацетамолу) й досі залишається основною причиною печінкової недостатності та смертності, пов’язаної з передозуванням медичного препарату, особливо, коли діагноз встановлюється запізно – в такому випадку смертність може досягати 28%. 

“Фух, оце випили таблеточку від головного болю” – можете подумати Ви та вже заплануєте похід до шафки з медикаменти, щоб раз і назавжди позбутись всіх запасів препарату. Однак, все ж не поспішайте. 

Рекомендоване дозування парацетамолу на один прийом складає 10-15 мг/кг для дітей та 375-1000 мг для дорослих кожні 4-6 годин з максимальним дозування 80 мг/кг для дітей та 3 г (3000 мг) для дорослих (для деяких груп пацієнтів, які знаходяться під медичним спостереженням – 4 г) на добу. Однак, є фактори, які можуть збільшити гепатотоксиність (токсичний вплив на печінку) парацетамолу (див. нижче). 

Приблизно 90% парацетамолу метаболізується в печінці до нетоксичних сполук, які в результаті виводяться з сечею. Ще 2% парацетамолу одразу виводяться з сечею у незмінному вигляді. Залишок препарату, за участі цитохрому P450 (якщо ви колись вивчали фармакологію, то тільки що із сльозами на очах мали зустріти старого знайомого, не дякуйте) перетворюється на високо реактивний та супер-токсичний NAPQI (N-ацетил-p-бензохінонімін). Адекватні дози парацетамолу призводять до утворення незначних кількостей NAPQI, які у печінці також доволі швидко перетворюються на нетоксичні сполуки. Проте, якщо парацетамолу надходить занадто багато і запаси молекул, які необхідні для перетворення NAPQI, вичерпуються, от тоді в печінці починається справжнє “пекло” – NAPQI зв’язується з молекулами білку в клітинах печінки (цей процес, до речі, незворотній), викликаючи викид великої кількості вільних радикалів, що в результаті призводить до некрозу (смерті) клітин печінки, що в свою чергу, призводить до розвитку запального процесу та ще більшої смерті клітин – коло замикається.

“Ого, оце збили дитині температуру” – можете подумати Ви та з ще більшою рішучістю вирушити до шафи з медикаментами для ліквідації загрози. 

Існують фактори, які можуть збільшити токсичність парацетамолу. Регулярне патологічне вживання алкоголю збільшує шанси розвитку гепатотоксичності парацетамолу приблизно у 2 рази, а захворювання печінки у 3,5 рази (для порівняння, передозування збільшує ці шанси у 5 разів). Тому таким особам, а також літнім людям, не рекомендується перевищувати дозу у 2 г (2000 мг). 

Протягом перших 24 годин після передозування (стадія І), можуть розвинутись такі симптоми, як нудота, блювота, інтенсивне потовиділення, блідість, слабкість, нездужання, однак бувають й випадки, коли симптоми відсутні. На стадії ІІ (від 24 до 72 годин) інтенсивність симптомів може зменшитись, однак, при лабораторному обстеженні буде спостерігатись підвищення рівня печінкових ферментів (АЛТ, АСТ). У деяких пацієнтів може розвинутись біль у правій половині грудної клітки, з збільшенням та ущільненням печінки. Третя стадія характеризується (72-96 годин) появною симптомів першої стадії, разом з жовтушністю, порушенням свідомості, кровоточивістю та подальшим збільшенням печінкових ферментів. Смерть зазвичай трапляється протягом цієї фази внаслідок поліорганної недостатності. Протягом четвертої стадії настає період відновлення, який зазвичай триває протягом 7 днів та закінчується повним одужанням. Хронічна печінкова недостатність не є наслідок передозування ацетамінофену. 

Парацетамол – це ефективний препарат, який, за умови чіткого дотримання дозування, допоможе зменшити біль та знизити температуру, проте, який може бути дуже небезпечним при передозуванні та не уважному застосуванні. Звичайно, не варто бігти й викидати весь знайдений вдома парацетамол, проте завжди варто бути дуже уважним та обережним при застосуванні парацетамолу (та й взагалі усіх медикаментів).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП - ібупрофен, німесулід та компанія)

Ще одна група препаратів, яка може полегшити (або повністю усунути) біль, знизити температуру та зменшити набряк і запальний процес – це нестероїдні протизапальні препарати. До складу групи входить безліч різних речовин та найменувань, які можна дуже довго класифікувати та ділити на підгрупи й під підгрупи. Спробуємо зробити загальний огляд НПЗП та детальніше зупинимось на двох препаратах, які регулярно займають топові місця у списку найпопулярніших – ібупрофені та німесуліді.

Так склалося, що всі НПЗП негативно впливають на слизову оболонку шлунку та 12-ти палої кишки у зв’язку з механізмом їх дії – пригніченням активності циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) та циклооксигенази-2 (ЦОГ-2). І якщо ЦОГ-2 синтезується здебільшого внаслідок розвитку запального процесу, то ЦОГ-1 синтезується постійно та задіяна в утворенні простагландинів – речовин, що беруть участь у захисті слизової оболонки шлунку та 12-ти палої кишки. Відповідно, пригнічення ЦОГ-1 збільшує ризик розвитку виразки та/або кровотечі з шлунково-кишкового тракту. Різні НПЗН мають різну вибірковість щодо пригнічення ЦОГ-2 – наприклад, кеторолак та ібупрофен не дуже “обирають”, яку ЦОГ інгібувати, а тому потенційно мають більш негативний вплив на шлунок, ніж, наприклад, німесулід, який все ж таки більше спрямований на ЦОГ-2 (але який має декілька своїх сюрпризів, до яких ми ще дійдемо). Тому з нестероїдами особливо уважними варто бути особам, які мають в анамнезі виразку або кровотечу з шлунково-кишкового тракту, особам старше 60 років, тим, хто приймає високі дози (див. нижче) НПЗП, та особам, що паралельно приймають глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексаметазон), антиагреганти (аспірин, кларідогрел) та/або антикоагулянти (гепарин, рівароксабан, апіксабан).  

Також НПЗП (зокрема, ібупрофен) збільшують ризик розвитку тромбозу, інфаркту міокарда та інсульту, особливо в осіб, що вже мають в анамнезі згадані серцево-судинні події. Тому ібупрофен не рекомендовано застосовувати особам, які вже мають ризик розвитку серцево-судинної події, або мають таку в анамнезі.

Ібупрофен не варто застосовувати для зниження температури у дітей віком до 6 місяців внаслідок потенційного негативного впливу на нирки немовлят. Максимальна доза ібупрофену для дітей віком від 6 місяців до 12 років складає 10 мг/кг кожні 6-8 годин, для дорослих – 400 мг кожні 4-6 годин або 600-800 мг кожні 6-8 годин. 

Що стосується вже згаданої печінки та її стосунків з НПНЗ, то застосування цієї групи препаратів хоча і може впливати на функцію печінки, проте, у дослідженні за участі 650 000 пацієнтів, які протягом дослідження загалом отримали понад 2 мільйони рецептів на НПЗП, було повідомлено про 23 випадки гострої печінкової недостатності, жодна з яких не призвела до фатального наслідку. Тож, загалом, НПЗП не мають вираженої гепатотоксичності та доволі рідко викликають ускладнення з боку найбільшого паренхіматозного органу людини. 

Однак (так, завжди є якесь однак), описане дослідження проводилось в Сполучених Штатах – в країні, де не зареєстрований німесулід – один з улюблених препаратів українських стоматологів. Мета-аналіз 2019-го року (аналіз всіх доступних досліджень на певну тему з більш-менш прийнятним дизайном) продемонстрував, що німесулід збільшує ризик розвитку гепатотоксичності у 2,2 рази, а також те, що шанси розвитку гепатотоксичності при застосуванні німесуліду у 4 рази вищі, порівнюючи із застосуванням інших НПЗП.

І хоча до складу мета-аналізу не увійшло жодне рандомізоване випробування, вже ж таки з німесулідом варто бути доволі обережним та не сприймати його як абсолютно безпечний порошочок для зменшення зубного болю, особливо беручи до уваги те, що німесулід не застосовують у США та те, що з середини 2000-их у Європі також існують побоювання щодо використання німесуліду внаслідок його гепатотоксичності.

Антигіпертензивні препарати для швидкого зниження артеріального тиску (ніфедипін)

Ніфедипін – антигіпертензивний препарат з групи блокаторів кальцієвих каналів, механізм дії якого полягає у розширенні коронарних та периферичних артерій, що призводить до зменшення симптомів стенокардії та зниженні артеріального тиску. В Україні певною популярністю користується рідка форма ніфедипіну у краплях, для застосування під язик, у той час як на Заході ніфедипін здебільшого використовують у вигляді форм тривалого вивільнення – капсули, таблетки. Воно й не дивно, адже застосування ніфедипіну швидкого вивільнення (під язик чи всередину) пов’язане з розвитком симптоматичної гіпотензії (раптове зниження артеріального тиску) та синкопе. Що більше, застосування ніфедипіну для екстреної допомоги при гіпертензії не є виправданим, адже збільшує ризик інфаркту міокарда, ішемії головного мозку та смерті – той випадок, коли препарат аж занадто ефективний. Та й взагалі, гіпертензивний криз – це той стан, коли завжди варто звертатись за кваліфікованою медичною допомогою, а не намагатись “збити” тиск самотужки, тим паче за допомогою препаратів, які за умови неправильного використання можуть зробити тільки гірше.

Антигістамінні препарати для лікування алергічних реакцій та спреї від закладеності носа (деконгестанти – оксиметазолін, фенілефрин)

Літо. Середина серпня. В цей період року українські степи стають особливо прекрасними, ніби залиті медом, а міста наче вже починають готуватись до сну – пил осідає і кожен захід сонця стає витвором мистецтва, а повітря… Повітря в серпні наповнене алергенами. Тому для деяких кожен серпень (та й не тільки серпень) асоціюється в першу чергу не з красою природи та атмосферою міст, а з нескінченними виділеннями з носа, червоними очима, жахливим свербіжем та іншими неприємними відчуттями, які може подарувати цвіт амброзії, акації чи полину.

За даними Американської академії алергії, астми та імунології від 10 до 30% населення Землі страждають від алергічного риніту, ще 40% населення мають сенсибілізацію до чужорідного білка, а кількість алергічних захворювань в індустріальному світі буде збільшуватись ще протягом 50 років. Що особливо важливо, значний відсоток осіб, що страждають від алергічних реакцій – це діти.

Та на щастя (чи на жаль) фармакологічні компанії мають цілий спектр препаратів, аби допомогти людям у нерівній боротьбі з алергією – від спреїв у ніс та крапель в очі до таблетованих та ін’єкційних препаратів.

Один вдих і дихальні шляхи заповнюють алергени, з носа “тече”, а дихати стає можливо тільки ротом. “Як добре, що на світі існують спреї та краплі, які одразу ж можуть дати можливість знову вдихнути на повні груди” – думає бідна, змучена алергією людина, після першого застосування назальних деконгестанів (оксиметазоліну чи фенілефрину). Думає перші декілька днів. Думає, допоки не зможе жити без деконгестантів навіть в пори року, коли алергічних проявів не було.
 
Назальні спреї з деконгестантами (оксиметазолін, фенілефрин) можна застосовувати максимум протягом 5 днів та навіть протягом цього часу намагатись зменшити кількість застосувань до мінімуму. 

Справа у тому, що під час застосування деконгестантів з часом розвивається ефект рикошету – без застосування спрею закладеність носа повертається все швидше й швидше, змушуючи людину все частіше і частіше застосовувати препарат, таким чином зменшуючи проміжок між застосуванням та іноді навіть збільшуючи дозу. Коло замикається, розвивається стан під назвою “медикаментозний риніт” (разом з алергічним ринітом – не дуже вдала комбінація) і без чудо-спреїв життя стає майже нестерпним. Єдиний спосіб вийти з “кола” – повністю відмовитись від використання назальних деконгестантів. Так, буде важко, навіть гірше, ніж перед першим знайомством із спреями. Однак, з часом симптоми почнуть зменшуватись і стане легше. Іноді для лікування медикаментозного риніту та хоча б якогось покращення симптомів лікар може призначити назальні (а у важких випадках навіть таблетовані) глюкокортикоїди.

Деконгестанти для системного застосування (наприклад, вже згаданий фенілефрин) разом з антигістамінними (див. нижче) можуть входити до складу комбінованих препаратів від застуди. Одночасне застосування системних та назальних деконгестантів (а особливо те, що при неправильному застосуванні назальні можуть стікати по задній стінці глотки, потрапляти до шлунково-кишкового тракту й таким чином фактично ставати системними) збільшує ризик передозування деконгестантами, що може призвести до розвитку тахікардії (чи навпаки рефлекторної брадикардії), гіпертензії, профузному потовиділенню, збудженню, мадріазу, а іноді навіть до судом на порушення свідомості.

Ще одна група медикаментів, які почуть допомогти у боротьбі з алергією – це анстигістамінні препарати.

Антигістамінні препарати традиційно поділяють на дві групи: препарати першого покоління (мають більш виражений вплив на центральну нервову систему, зокрема, викликають сонливість – наприклад, дифенгідрамін, він же димедрол) та другого покоління (з менш вираженим впливом на ЦНС – лоратадин, цетирезин, фексофенадин). Антигістамінні препарати другого покоління зазвичай менш токсичні та мають менше побічний реакцій та взагалі або майже не викликають сонливості, порівнюючи з першим поколінням (в основному за рахунок меншого впливу на ЦНС). І якщо димедрол без рецепту не продається і використовується здебільшого в медичних закладах, то друге покоління препаратів доступне в будь-якій аптеці, в будь-яких кількостях та за будь-якої ціною. 

Антигістамінні препарати (зокрема, фенірамін) часто входять до складу комбінованих препаратів від застуди, разом з нашими старими знайомими – деконгестантами та парацетамолом. А тому ще раз зазначимо, що до таких комбінацій варто ставитись дуже й дуже обережно, щоб “чайок від застуди” не перетворився на квиток до реанімації, особливо, якщо це стосується дітей.

При передозуванні антигістамінними препаратми на перший план виходять ефекти, пов’язані з антихолінергічними ефектами цих препаратів – збудження, лихоманка, нетримання сечі, розширення зіниць, дуже суха та гаряча шкіра, гіпертермія, гіпертензія, пришвидшене дихання. З боку серцево-судинної системи при передозуванні антигістамінними може спостерігатись синусова й шлуночкова тахікардія, аж до розвитку кардіогенного шоку. 

Історично застосування антигістамінних пов’язане з подовженням інтервалу QT на електрокардіограмі та розвитком пірует-тахікардії – стану, який може перейти в шлуночкову тахікардію та є потенційно небезпечним для життя. І хоча антигістамінні, які пов’язані з розвитку пірует-тахікардії, вже не використовуються, навіть в описі нових антигістамінних препаратів (зокрема, беластину) можна знайти повідомлення про подовження інтервалу QT та рекомендації з обережністю застосовувати препарат людям з вродженим подовженням інтервалу QT, пірует-тахікардією та аритміями в анамнезі. 

Дротаверин (Но-шпа)

Дротаверин входить до групи спазмолітиків та застосовується, зокрема й у дітей, для зменшення симптомів болю у животі та лікування синдрому подразненого кишківника.

Дані деякий досліджень демонструють, що застосування таблетованого дротаверину у дозуванні 20-80 мг на день в цілому є безпечним та не викликає серйозних побічних ефектів. В одному дослідженні застосування 20 мг (діти 4-6 років) та 40 мг (діти 6-12 років) дротаверину три рази на добу хоча й призводило до розвитку побічних ефектів у 53% дітей, однак, всі побічні ефекти були несерйозні (здебільшого лихоманка, кашель, блювота та нудота). 

В ще одному дослідженні вивчали ефективність та безпечність застосування дротаверину (80 мг три рази на добу) у порівнянні з мебеверином (135 мг три разу на добу) для лікування синдрому подразненого кишківника у дорослих осіб. Згідно з результатами дослідження найчастішими побічними ефектами в обох групах були головний біль та печія.

Підсумовуючи все вищенаведене, можна зробити висновок, що практично всі препарати з доведеною ефективністю можуть мати побічні ефекти, отже, можуть не тільки зменшити симптоми, покращити самопочуття й пришвидшити процес одужання, але й нашкодити, особливо, якщо бути неуважним та легковажно до них ставитись.

Тому пам’ятаємо, що перед застосуванням будь-яких препаратів, навіть тих, що продаються без рецепта та, здавалося б, повністю безпечні, варто проконсультуватись з лікарем та завжди чітко дотримуватись його рекомендацій, щоб бажання допомогти собі або своїй дитині не перетворилось, в кращому випадку, на візит до лікарні.