Кардіотокограф складається з двох датчиків ультразвукового, який фіксує серцебиття плода, а інший токодинамометр, що фіксує скорочення матки. Також апарат має пристрій для фіксації рухів плода, коли вагітна відчуває рух, вона  натискає  кнопку.

Звичайна аускультація серця плода за допомогою доплера або стетоскопа Pinard зазвичай є частиною кожного антенатального огляду під час вагітності. Хоча це підтверджує, що плід живий, це навряд чи несе будь-яку прогностичну цінність і рутинне допологове прослуховування не рекомендовані настановами Національного інституту здоров'я і досконалості допомоги (NICE). Однак аускультація серця плода зазвичай забезпечує заспокоєння для матері.

Антенатальна кардіотокографія широко використовується як основний метод антенатальної оцінки стану плода, але може мати високу невідповідність між спостерігачами. Зазвичай він використовується в поєднанні з іншими способами моніторингу здоров’я та благополуччя плода, включаючи спостереження за рухами плода, ультразвукове дослідження та доплерівську реєстрацію кровотоку.

Докази не підтверджують рутинне використання антенатальної КТГ для оцінки стану плода у жінок з неускладненою вагітністю (NICE 2017b) і Кокранівський огляд не виявив чітких доказів того, що антенатальні КТГ покращують перинатальні наслідки.

Усі жінки, які відвідують жіночі консультації, повинні пройти індивідуальну оцінку, щоб визначитися чи показаний моніторинг за допомогою КТГ.

Покази для використання

Жінки уже з існуючими факторами ризику:

• мертвонародження чи неонатальна загибель плода в попередній вагітності
• наявність діабету чи гіпертонічної хвороби.

Жінки у яких виникли ускладнення під час вагітності:

• допологова кровотеча
• гіпертонічні розлади під час вагітності
• зменшення рухів плода
• передчасний розрив плодових оболонок
• загроза передчасних пологів
• біль у животі чи абдомінальна травма
• малий для гестаційного віку плід
• маловоддя / багатоводдя
• аномальна доплерометрія артерій пуповини
• багатоплідна вагітність
• ізоімунізація
• переношена вагітність >42 тижнів
• діагностовані аномалії плода, що потребують спостереження
• будь-який медичний / акушерський стан, який становить значний ризик розвитку дистресу плода
• пацієнтка з підвищеним індексом маси тіла при неможливості адекватної оцінки методом аускультації.

Це не вичерпний список, тому можуть застосовуватися й інші покази. Наприклад, відсутність антенатального нагляду, вживання алкоголю чи куріння.

Інтерпретація кардіотокограм

1. Для безпечної інтерпретації КТГ має бути високої технічної якості.
2. Продовжувати слід не менше 20 хвилин.
3. Чотири основні характеристики, базальний ритм, варіабельність, акселерації та децелерації повинні систематично перевірятися, щоб допомогти в інтерпретації КТГ.

Для інтерпретації КТГ вам потрібен структурований метод оцінки вказаних вище характеристик.

Найпопулярнішу конструкцію можна згадати за абревіатурою DR C BRAVADO:

DR: Define risk - визначення ризику
C: Contractions - скорочення матки
BRa: Baseline rate - базальний ритм
V: Variability - варіабельність
A: Accelerations - акселерації
D: Decelerations - децелерації
O: Overall impression - загальна оцінка

Визначення ризику

При проведенні розшифровки КТГ в першу чергу необхідно визначити вагітність це високого або низького ризику. Це важливо, оскільки дає більше розуміння для розшифрування КТГ (наприклад, якщо вагітність відноситься до категорії високого ризику, поріг для втручання може бути нижчим).

Оцінка скорочення матки

Далі вам потрібно записати кількість скорочень протягом 10 хвилин. Кожен великий квадрат на прикладі діаграми КТГ нижче дорівнює одній хвилині, тому подивіться, скільки скорочень відбулося в межах 10 великих квадратів. Маткові скорочення розглядаються як піки на КТГ, що контролює активність матки.

Також потрібно оцінити тривалість скорочення та інтенсивність.

Базальний ритм

Базальний ритм – це середня частота серцевих скорочень плода протягом 10-хвилинного проміжку. Перегляньте КТГ і оцініть середню частоту серцевих скорочень за останні 10 хвилин, ігноруючи будь-які акселерації чи децелерації. Нормальна частота серцевих скорочень плода становить 110-160 ударів на хвилину.

Фетальна тахікардія

Тахікардія плода визначається як частота серцевих скорочень понад 160 ударів на хвилину.

Причини тахікардії плода:

• Гіпоксія плода
• Хоріоамніоніт
• Гіпертиреоз
• Анемія плода або матері
• Фетальна тахіаритмія.

Фетальна брадикардія

Брадикардія плода визначається як базова частота серцевих скорочень менше 110 ударів на хвилину.

Частота пульсу 100-120 ударів на хвилину зазвичай становить в таких ситуаціях:

• Переношена вагітність
• Потиличне заднє або поперечне передлежання.

Важка тривала брадикардія (менше 80 ударів на хвилину протягом більше 3 хвилин) свідчить про важку гіпоксію.

Причини тривалої тяжкої брадикардії включають:

• Тривале здавлення пуповини
• Пролапс пуповини
• Епідуральна та спинномозкова анестезія
• Судоми у матері
• Швидке опускання плода.

Читайте також: Допологове ведення вагітності

Варіабельність

Базальна варіабельність означає коливання частоти серцевих скорочень плода від одного удару до іншого. Варіабельність виникає в результаті взаємодії між нервовою системою, хеморецепторами, барорецепторами та реакцією серця.

Таким чином, це хороший показник того, наскільки здоровий плід у цей конкретний момент часу, оскільки здоровий плід постійно адаптує свій пульс у відповідь на зміни в навколишньому середовищі. Нормальна мінливість свідчить про непорушену неврологічну систему плода.

Нормальна варіабельність становить 5-25 уд/хв. Щоб обчислити варіабельність, потрібно оцінити, наскільки піки та спади частоти серцевих скорочень відхиляються від базової частоти (у ударах на хвилину).

Оцінка варіабельності

Варіабельність можна класифікувати як нормальна, підозріла або аномальну.

Нормальна:

5 – 25 ударів на хвилину.

Межова:

менше ніж 5 ударів на хвилину протягом 30-50 хвилин
понад 25 ударів на хвилину протягом 15-25 хвилин.

Аномальна:

менше 5 ударів на хвилину протягом більше 50 хвилин
понад 25 ударів на хвилину протягом більше 25 хвилин
синусоїдальна.

Знижена варіабельність може бути спричинена будь-яким із наведених нижче факторів:

• Сон плода: триває не більше 40 хвилин (це найпоширеніша причина)
• Фетальний ацидоз (внаслідок гіпоксії): більш імовірний, якщо також присутні пізні децелерації
• Тахікардія плода
• Медикаментозні препарати: опіати, бензодіазепіни, метилдопа та сульфат магнію
• Недоношеність: варіабельність зменшується на ранніх термінах вагітності (<28 тижнів)
• Вроджені аномалії серця.

Акселерації

Акселерації — це різке підвищення базальної частоти серцевих скорочень плода більше ніж на 15 ударів на хвилину, протягом більше ніж 15 секунд.

Наявність акселерацій хороша прогностична ознака. Акселерації, що виникають разом із скороченнями матки, є ознаками задовільного стану плода. Відсутність акселерацій при нормальному КТГ не має визначеного значення.

Децелерації

Децелерації — це різке зниження базальної частоти серцевих скорочень плода понад 15 уд/хв протягом більше 15 секунд.

Серцебиття плода контролюється вегетативною та соматичною нервовою системою. У відповідь на гіпоксію плід знижує частоту серцевих скорочень, щоб зберегти оксигенацію та перфузію міокарда. На відміну від дорослої людини, плід не може збільшити глибину і частоту дихання. Існує ряд різних типів децелерацій, кожен з яких має різне значення.

Ранні децелерації

Ранні децелерації починаються зі скороченням матки, і відновлюються, коли скорочення матки припиняється. Це пов’язано з підвищенням внутрішньочерепного тиску плода, що викликає підвищення тонусу блукаючого нерва. Тому він швидко зникає після закінчення скорочення матки та зниження внутрішньочерепного тиску. Таким чином, цей тип децелерацій вважається фізіологічним, а не патологічним.

Пізні децелерації

Пізні децелерації починаються починаються на піку скорочення матки і відновлюються після закінчення скорочення. Цей тип децелерацій вказує на те, що кровотік до матки та плаценти недостатній. В результаті кровотік до плода значно знижується, що викликає гіпоксію плода та ацидоз.

Причини зниження матково-плацентарного кровотоку включають:

• Артеріальна гіпотензія у матері
• Прееклампсія
• Гіперстимуляція матки

Тривалі децелерації

Тривала децелерація визначається як уповільнення, яке триває більше 2 хвилин:

• Якщо вона триває 2-3 хвилини, воно класифікується як підозріла.
• Якщо він триває довше 3 хвилин, це негайно класифікується як аномальна.

Синусоїдальний ритм

Синусоїдальна ритм на КТГ зустрічається рідко, однак він викликає серйозне занепокоєння, оскільки пов’язаний з високим рівнем захворюваності та смертності плода.

Синусоїдальний ритм на КТГ має такі характеристики:

• Рівний, правильний, хвилеподібний малюнок
• Частота близько 2-5 циклів на хвилину
• Стабільна базальний ритм близько 120-160 уд/хв
• Немає варіабельності.

Синусоїдальний крива зазвичай вказує на одне або декілька з наступного:

• Важка гіпоксія плода
• Важка анемія плода
• Кровотечі у плода/матері.

Загальна оцінка

Після того, як ви оцінили всі аспекти КТГ, вам потрібно визначити своє загальне враження. Загальна оцінка може бути обнадійлива, підозріла або аномальна. Загальне оцінка визначається тим, скільки критеріїв КТГ були нормальними, підозрілими або аномальними.

Наведені нижче рекомендації NICE демонструють, як визначити, до якої категорії належить  КТГ.

Нормальна картина
Базальний ЧСС

• від 110 до 160 ударів на хвилину.

Базальна варіабельність

• від 5 до 25 ударів на хвилину.

Децелерації

• Немає або ранні
• Змінні децелерації без відповідних характеристик протягом менше 90 хвилин.

Підозріла картина
Базальна ЧСС

• від 100 до 109 ударів на хвилину
• від 161 до 180 ударів на хвилину.

Базальна  варіабельність

• Менше 5 протягом 30-50 хвилин
• Більше 25 протягом 15-25 хвилин.

Децелерації

• Змінні децелерації без відповідних характеристик протягом 90 хвилин або більше
• Змінні децелерації  з будь-якими проблемними характеристиками до 50% скорочень протягом 30 хвилин або більше
• Змінні децелерації  з будь-якими проблемними характеристиками в понад 50% скорочень протягом менше 30 хвилин
• Пізні децелерації  більш ніж у 50% скорочень, протягом менше 30 хвилин, без клінічних факторів ризику матері чи плода, таких як вагінальна кровотеча або значний вміст меконію.

Аномальна картина
Базальна ЧСС

• Нижче 100 уд/хв
• Вище 180 ударів на хвилину.

Базальна варіабельність

• Менше 5 протягом більше 50 хвилин
• Більше 25 протягом більше 25 хвилин
• Синусоїдальна.

Децелерації

• Змінні децелерації з будь-якими характерними ознаками у понад 50% скорочень протягом 30 хвилин (або менше, якщо є клінічні фактори ризику матері чи плода)
• Пізня децелерація протягом 30 хвилин (або менше за наявності клінічних факторів ризику матері чи плода)
• Гостра брадикардія або одноразова тривала децелерація, що триває 3 хвилини і більше.

Використання автоматизованої кардіотокографії

Автоматизована КТГ за критеріями Dawes-Redman використовується лише для жінок без пологової діяльності за необхідності електронного моніторингу плоду. Його НЕ можна використовувати для жінок, які щойно приймали простагландини або мають скорочення матки, що свідчить про активну чи латентну фазу пологів.

Критерії Dawes-Redman фіксують два можливі результати:

• виконання критеріїв
• критерії не виконано.

Виконання критеріїв

• КТГ може відповідати критеріям  Dawes-Redman щонайменше за 10 хвилин запису.
• Якщо критерії відповідають (і немає інших клінічних проблем), результат КТГ вважається нормальним і обстеження припиняється - нема необхідності продовжувати його ще на двадцять хвилин
• Лікар завжди повинен проводити візуальний огляд КТГ для підтвердження результату
• Якщо критерії Dawes-Redman  виконуються, але є занепокоєння щодо результату КТГ, необхідно провести акушерське обтеження
• Dawes-Redman є «експертним-помічником», однак він також вимагає надійної клінічної оцінки та підтвердження
• Якщо критерії відповідають, але жінка має клінічні симптоми, які потребують огляду лікаря, не зважаючи на результат КТГ необхідний повторне обстеження
• Якщо критерії відповідають і немає додаткових проблем, акушерські огляди не є обов'язковими.

Невиконання критеріїв

• Якщо критерії Dawes-Redman не виконано, КТГ слід продовжувати протягом повних 60 хвилин, якщо протягом цього часу є патологічні патерни або будь-які причини для занепокоєння, має відбутися негайна зміна тактики введення жінки
• Причини, чому кардіотокограма не відповідає критеріям, виділена номерами поруч із повідомленням «критерії не відповідають». Необхідно зіставити патологічні зміни з відповідними факторами ризику
• Якщо кардіотокограма виглядає нормальною через 60 хвилин, але критерії Dawes-Redman не відповідають, КТГ слід припинити та провести акушерський огляд
• При оцінці критеріїв Dawes-Redman, розраховується короткочасна варіабельність (STV), що в подальшому дає краще розуміння чому критерії не виконуються. STV є важливим і його слід порівнювати з будь-яким попереднім КТГ плода. Низький STV найчастіше асоціюється з затримкою розвитку плода і хронічною гіпоксією.

Значення короткочасної варіабельності

1. Якщо STV >5 мс, плід може мати проблеми, але навряд чи буде гіпоксія.  Це більш значуще у недоношених плодів, особливо <32 тижнів.
2. Якщо STV 4.0-4.99 мс це нормально і не потребує втручання.
3. При STV 3,0-3,99 мс  повторити КТГ протягом чотирьох годин і повідомити акушера.
4. Якщо STV <3,0 мс = передтермінальний результат, негайно повідомте акушера та підготуйтеся до пологів.

Причини невідповідності критеріям

Базальний ритм поза нормою

Рекомендації FIGO та NICE сходяться на тому, що нормальна базова частота серцевих скорочень плода варіюється в діапазоні 110-160 ударів в хвилину. Критерії Dawes/Redman аналізують інтервали між скороченнями серця та перетворюють їх у базальний серцевий ритм.

Тривалі децелерації

Якщо це будуть безпричинні децелерації. Огляд акушер-гінеколога та негайне втручання, якщо є інші патологічні показники або серйозні клінічні проблеми.

Жодного епізоду тривалої варіабельності

Довготривала варіабельність (LTV) по суті еквівалентна традиційній базальній варіабельності. Різниця між високим і низьким значеннями серцевих скорочень плода, виміряна протягом 1 хвилини. Важливим доказом норми є епізодичні коливання базального ритму серця у плода. У глибокому сні частота серцевих скорочень плода постійно відносно менша та  має короткочасну варіабельність, але зазвичай такий період повинен не перевищувати 50 хвилин.

Ніяких рухів чи менше трьох акселерацій

Це важливо і вимагає перевірки акушерською бригадою.

Короткочасна варіабельність (STV), менше 3 мс

Короткочасна варіабельність – це комп’ютеризоване вимірювання пульсових інтервалів серця плода. Їх не видно людському оку. Значення менше 3 мс має значну кореляцію з розвитком метаболічної ацидемії та загрози внутрішньоутробної смерті плода .Особливо за відсутності епізоду високої варіабельності. STV можна аналізувати  тільки після повних 60 хвилин.

Можлива помилка в кінці запису

Це відбувається, коли апарат виявляє можливу аномалію в кінці запису, які в іншому випадку були б прийняті як ВІДПОВІДНІ КРИТЕРІЯМ. У цьому випадку запис може бути продовжено або якщо клінічна оцінка свідчить про суттєві відхилення від норми, тривалі децелерації, то слід вжити відповідних заходів.

Децелерації в кінці запису

У цьому випадку запис слід продовжити та вжити відповідних заходів.

Синусоїдальний ритм

Синусоїдальні патерни серцевого ритму плода пов’язані або з важкою анемією плода, або важкою/тривалою гіпоксією плода з ацидозом і має зв'язок з поганими прогностичними перинатальними наслідками. Слід негайно вжити заходів при реєстрації даних показників.

Підозра на синусоїдальний ритм

Синусоїдальний серцевий ритм плода слід відрізняти від псевдосинусоїдального, який дуже нагадує синусоїдальний, але має транзиторний характер, зникає спонтанно та асоціюється з хорошими перинатальними наслідками . Де діагностується синусоїдальнний, потрібне негайне втручання з ймовірними екстреними пологами. КТГ слід продовжити. Слід взяти кров вагітної для термінового тесту Клейхауера, щоб оцінити наявність будь-якої плодово-материнської кровотечі.

Відсутність акселерацій  

Висновок

Антенатальна кардіотокографія рекомендована при вагітності з високим ризиком. Зазвичай його проводять у третьому триместрі. Частота і тривалість обстежень залежить від терміну вагітності, а також від показань і тяжкості стану.

Основна мета передпологової кардіотокографії — виявити плоди з триваючою гіпоксією, яким буде корисне раннє втручання.передпологова кардіотокографія має негативну прогностичну цінність, тобто нормальне обстеження майже виключає виникнення триваючої гіпоксії плода. Інтерпретація запису із аномальними характеристиками потребує досвіду, як і подальше прийняття клінічного рішення, яке має враховувати інші клінічні аспекти.

Комп’ютеризований аналіз забезпечує більш об’єктивну кількісну оцінку варіабельності, і було показано, що його використання у плодів із затримкою росту призводить до зниження перинатальної смертності.