Оксид вуглецю (CO, чадний газ) — безбарвний газ без запаху та смаку, який утворюється при спалюванні вуглеводнів. Концентрація CO в атмосфері зазвичай нижче 0,001%, але може підвищуватись в міських районах або закритих приміщеннях. 

Чадний газ має набагато більшу спорідненість з гемоглобіном, ніж кисень, та утворює карбоксигемоглобін (COHb), що призводить до порушення транспорту та використання кисню тканинами. CO також може спровокувати запальний каскад, який призводить до перекисного окислення ліпідів центральної нервової системи (ЦНС) і віддалених неврологічних ускладнень.

Отруєння чадним газом, глобально, авжеж, має сезонні та регіональні особливості та трапляється частіше взимку в регіонах з холодним кліматом, найчастіше через несправні печі. Добре описаною міжнародною проблемою на підставі багаторічного досвіду є збільшення кількості отруєнь вуглекислим газом одразу після відключень електроенергії, що призводить до збільшення використання портативних генераторів. Неправильне розміщення генератора в приміщенні або поблизу вентиляційних систем будинку спричиняє отруєння чадним газом та летальні випадки.

CO утворюється в результаті неповного згоряння палива. Потенційними джерелами CO є:

• Вдихання диму від пожеж.
• Погано функціонуючі системи опалення.
• Пристрої для спалювання палива з неправильною вентиляцією (наприклад, газові обігрівачі, вугільні грилі, кемпінгові печі, електрогенератори, що працюють на бензині).
• Автомобілі, що працюють у погано провітрюваних приміщеннях (наприклад, ковзанки, склади, гаражі, вихлопна труба заблокована сніговим заметом).
• Вплив вихлопних газів моторного човна на відкритому повітрі.
• Використання кальяну.
• Метиленхлорид (дихлорметан), промисловий розчинник і компонент рідини для видалення фарби, який може вдихатись або прийматись всередину, де метаболізується в печінці до CO і може викликати отруєння за відсутності прямого впливу CO ззовні. У 2012 році Європейський Союз заборонив засоби для видалення фарби, що містять метиленхлорид, однак він все ще може міститися в деяких продуктах промислового застосування.

Клінічні прояви

Клінічні ознаки отруєння СО дуже різноманітні та значною мірою неспецифічні. Пацієнти з легкою або помірною інтоксикацією СО часто мають конституціональні симптоми та можуть помилково сприйматись як хворі з ГРВІ. 

До загальних симптомів відносять:
•    Головний біль 
•    Запаморочення 
•    Слабкість/нездужання 
•    Нудота 
•    Труднощі зосередження/сплутана свідомість
•    Задишка 
•    Візуальні зміни 

Результати обстеження

За відсутності супутніх травм чи опіків фізикальні результати при отруєнні СО зазвичай обмежуються змінами психічного стану, тахікардією та тахіпное. У пацієнтів можуть спостерігатися симптоми, починаючи від легкої сплутаності свідомості до коми.

Всім відома ознака «вишнево-червоного» вигляду губ має дещо переоцінене значення, адже не має високої чутливості та специфічності для отруєння СО.

Отруєння CO вважається важким, якщо пацієнт має будь-який із наступних симптомів:

• Неврологічні – судоми, синкопе, тимчасова втрата свідомості або кома.
• Метаболічні – лактоацидоз (який може бути глибоким) через клітинну гіпоксію та інгібування цитохромоксидази.
• Серцево-судинна система – гостра ішемія міокарда, шлуночкова аритмія та набряк легень.

Синдром відстрочених неврологічних ускладнень (DNS) включає різні ступені когнітивного дефіциту, зміни особистості, рухові розлади та вогнищевий неврологічний дефіцит. DNS зустрічається у 15-40 відсотків пацієнтів після значного впливу CO. Синдром виникає через 3-240 днів після одужання, зазвичай протягом 20 днів після отруєння CO.

Діагностика

Отруєння чадним газом, очевидно, слід запідозрити у постраждалих від пожежі, а також у пацієнтів із грипоподібними симптомами, особливо якщо інші сусіди чи домашні тварини також мають подібні симптоми. Анамнез, отриманий персоналом ДСНС або пожежною частиною також дозволяє запідозрити отруєння СО. 

Діагноз отруєння СО встановлюється пацієнтам із відомим або ймовірним впливом СО у поєднанні з підвищеним рівнем карбоксигемоглобіну (COHb). У гемодинамічно стабільних пацієнтів для діагностики зазвичай використовують венозну кров. У некурящих пацієнтів в нормі може бути до 3 відсотків COHb, тоді як курці можуть мати до 10 %. Відповідно рівні вище цих значень вважаються отруєнням CO.

Стандартна пульсоксиметрія (SpO2) не може виявити вплив CO, оскільки вона не диференціює COHb від оксигемоглобіну. Восьмихвильові пульсоксиметри, що вимірюють COHb і метгемоглобін, існують, але вони не вважаються достатньо точними, щоб замінити прямий аналіз крові, хоча їх можна використовувати для скринінгу.

Лікування гідроксокобаламіном (який можуть призначати на догоспітальному етапі при підозрі на отруєння ціанідами) може перешкоджати вимірюванню COHb, що призводить до неточних результатів, повідомляють як про хибно низькі, так і про підвищені рівні СО.

Після діагностики отруєння СО вибірково проводяться наступні дослідження:

• Електрокардіограма (ЕКГ).
• Серцеві біомаркери для пацієнтів з ознаками ішемії на ЕКГ, а також у пацієнтів з серцевими захворюваннями в анамнезі.
• Гази крові. 
• Загальний аналіз крові (CBC), біохімічні аналізи сироватки.
• Тест на вагітність у сечі або сироватці – у жінок дітородного віку.
• Рентгенограма грудної клітки – пацієнти з задишкою або гіпоксією для оцінки набряку легень.

Лікування 

Загальні принципи: 

• Першочерговим фактором допомоги пацієнтам з підозрою на отруєння чадним газом є вилучення їх з місця впливу СО та забезпечення дихання повітрям з підвищеним вмістом кисню. 
• У випадках ненавмисного отруєння СО, медичний персонал має звернути увагу на інші можливі випадки інтоксикації СО серед співмешканців постаждалого, особливо якщо джерело СО не встановлено та не усунено. 
• Невеликі, селищні або міські лікарні можуть не мати необхідного обладнання для вимірювання концентрації карбоксигемоглобіну (COHb) в крові пацієнта. Пацієнти з підозрою на отруєння чадним газом, доставлені в лікарні, де відсутня можливість карбоксиметрії повинні відразу отримувати 100% кисень через нереверсивну кисневу маску. Після первинної стабілізації, лікарі мають спланувати трансфер з токсикологом до лікарні зі спеціалізованим відділенням або відповідним забезпеченням, особливо для пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень (ацидемія, ішемічні зміни на ЕКГ, синкопе, порушений стан свідомості або тривалий біль в грудях). Приймаючий лікувальний заклад повинен мати можливість вимірювання рівню COHb, а також розпочати інтенсивну та гіпербаричну кисневу терапію. 

За відсутності іншого необхідного обладнання лікування слід розпочати з призначення 100% кисню через нереверсивну кисневу маску. Виведення СО з організму починається як тільки пацієнта було вилучено з місця експозиції, майже виключно через легеневу вентиляцію, внаслідок конкурентного зв’язування гемоглобіну з киснем. Тривалість напіввиведення COHb у пацієнта, що дихає кімнатним повітрям складає приблизно 250-320 хвилин; цей час скорочується до 90 хвилин за умови використання повітря з підвищеною концентрацією О2 (>15 л/хв) з доставкою через нереверсивну кисневу маску.

Підхід до пацієнтів з тяжкою інтоксикацією або вираженими клінічними проявами

ABC's – першочергова допомога починається з оцінки прохідності дихальних шляхів, дихання, та циркуляції. Пацієнтам, що знаходяться в коматозному стані, мають суттєві порушення свідомості, або у разі відсутності достатнього самостійного дихання повинна проводитись негайна інтубація та забезпечення респіраторної підтримки 100% киснем за рахунок ШВЛ. 

Пацієнтам, що отримали отруєння СО в результаті пожежі та вдихання великих кількостей диму, котрі знаходяться в критичному стані (кома, судоми, зі скомпрометованою гемодинамікою через метаболічний ацидоз та підвищену концентрацію лактату в крові), рекомендується емпіричне застосування гідроксокобаламіну, для лікування можливої токсичності ціаніду (утворюється за температур понад 315 градусів за Цельсієм). 

Гіпербарична киснева терапія (en. Hyperbaric oxygen therapy, HBO) – рекомендована пацієнтам з симптомами, що супроводжують тяжку інтоксикацію чадним газом. 

Гіпербарична оксигенотерапія використовується в наступних випадках отруєння СО: 
● рівень COHb >25 %
● рівень COHb >15 % якщо пацієнткою є вагітна жінка
● пацієнт без свідомості 
● тяжкий метаболічний ацидоз (pH <7.25)
● ознаки ішемії життєво-важливих органів (наприклад, зміни ЕКГ, підвищення серцевих маркерів, дихальна недостатність, вогнищевий неврологічний дефіцит, або порушення свідомості).

Гіпербарична оксигенотерапія демонструє найкращий ефект, коли лікування розпочате якнайскоріше, в ідеалі протягом шести годин, щоб підвищити елімінацію карбоксигемоглобіну та покращити оксигенацію тканин. Навіть якщо рівень COHb знизився нижче рекомендованого порогу, віддалена гіпербарична оксигенотерапія все ще може мати позитивний вплив; однак позитивний ефект не доведено, якщо з моменту впливу СО пройшло більше 24 годин. Всі пацієнти, котрим призначена гіпербарична оксигенотерапія повинні пройти принаймні одне лікування 2.5-3 атмосфер (ATA).

Гіпербарична оксигенотерапія передбачає перебування пацієнтів під впливом 100% кисню за умов супра-атмосферного тиску, що зменшує період напівжиття COHb до 30 хвилин, від приблизно 90 хвилин за нормобаричних умов зі 100% О2. Також, зростає рівень розчиненого в крові кисню, з приблизно 0,3 до 0,6 мл на дл, що поступово підвищує доставку кисню, не зв’язаного з гемоглобіном до тканин. HBO пригнічує оксидативний стрес, утворення ксантиноксидази, та перекисне окислення ліпідів, що як вважається, є механізмом попередження DNS. 

Підходи до лікування пацієнтів без тяжких проявів отруєння

Деякі пацієнти, що мали контакт з СО, але клінічно не мають серйозних проявів повинні сприйматись як такі, що мають серйозну інтоксикацію, якщо під час періоду інтоксикації вони мають покази до гіпербаричної оксигенотерапії (описані вище). 

Пацієнтів підтвердженим або підозрюваним отруєнням СО, які не потребують інтубації або не відповідають показанням до HBO, рекомендують призначати 100% кисень за допомогою нереверсивної кисневої маски (nonrebreathing face mask). Подачу кисню продовжують до тих пір, поки симптоми, пов’язані з отруєнням СО, не зникнуть, а рівень COHb, прогнозований на основі періоду напіввиведення, що становить 90 хвилин, при подачі кисню з високим потоком буде менше 10 відсотків.

Пацієнти, які не мають вираженої клініки та не відповідають показанням до HBO, як правило, можуть лікуватись у відділенні невідкладної допомоги, оскільки більшість симптомів зникають після призначення кисневої терапії. 

Діти

У маленьких дітей ознаки отруєння CO можуть бути ледь помітними та неспецифічними. Чи не єдиним проявом отруєння СО у немовлят та дітей раннього віку можуть бути більша метушливість та труднощі з годуванням. Старші діти мають дуже схожі з дорослими симптоми отруєння, оскільки можуть вербалізувати скарги на головний біль або нудоту.  

Діагностика та лікування. Дитячий вік не впливає на діагностику та лікування отруєння СО, а відділення, де лікують гіпербаричним киснем (HBO) зазвичай не змінюють свій підхід до терапії залежно від віку. Існують різні теоретичні аргументи для більш та менш агресивного лікування маленьких дітей, але немає досліджень на людях, які б підтверджували необхідність змін в поточних рекомендаціях.

Коли гіпербаричну оксигенотерапію призначають маленьким дітям, необхідно звернути увагу на наступне:

• Дітям з активним середнім отитом, віком до 5 років або нездатним вирівняти тиск у середньому вусі, слід проводити міринготомію.
• Для зменшення переляку, можна дозволити батькам занести дитину в кімнату терапії.
• Коли HBO проводять немовляті, потрібно тримати дитину в теплі, оскільки може легко розвинутися гіпотермія.

Також слід враховувати вроджені аномалії:

• Слід зробити рентгенограму грудної клітки, щоб виявити вроджені аномалії, такі як лобарна емфізема, що може призвести до пневмотораксу.
• Пацієнтам із нелікованими протоковими ураженнями серця HBO слід проводити з обережністю, оскільки кисень може пришвидшити закриття протоки. У більшості випадків такі пацієнти потребують попереднього огляду дитячого кардіолога.

Вагітні жінки

Поріг призначення HBO у вагітних нижчій через більшу спорідненість СО з фетальним гемоглобіном та довший період його напіввиведення, а також неспроможність суттєво збільшити плацентарну перфузію і прямий вплив гіпоксемії та ацидозу на плід. Проспективне багатоцентрове дослідження результатів випадкового отруєння плоду чадним газом не виявило жодних фізичних або нейроповедінкових порушень у 31 немовляти, котрі мали вплив СО під час внутрішньоутробного розвитку, від легкого та середнього ступеня отруєння матері. Тяжке отруєння у мам мало неприємні наслідки у 3/5 випадків, тоді, коли застосовувався лише нормобаричний кисень; в двох інших випадках застосовувалось HBO, у таких дітей не було ознак перинатальної травми. Судячи з усього, HBO не має негативного впливу на плід, але опублікований досвід його використання в таких випадках є вкрай обмеженим.

Сьогодні потрібно бути особливо обережними, в умовах використання бензинових та дизельних генераторів, а також пристроїв опалення домівки, що використовують горіння, потрібно приділяти особливу увагу заходам безпеки, не направляти потік відпрацьованих газів у закриті приміщення та слідкувати за справністю таких пристроїв. Якщо ж є підозра щодо отруєння чадним газом, потрібно негайно звернутись до лікарні. Бережіть себе та своє оточення!