Реанімація новонароджених
Процес пологів супроводжується великими фізіологічними змінами, які іноді можуть стати причиною розвитку загрозливих для життя станів. З цієї причини людина з навичками реанімації новонароджених має бути завжди присутньою при народженні кожної дитини.
реанімація новонароджені невідкладні_стани педіатрія

Близько 10% новонароджених потрібні певні реанімаційні процедури при народженні. Менше 1% потребують екстенсивної реанімації. Існує безліч причин розвитку станів, що вимагають реанімації при народженні. Потреба в реанімаційних заходах значно зростає, якщо вага при народженні 1500 г.

Шкала Апгар

Оцінка за шкалою Апгар використовується для опису кардіореспіраторного та неврологічного стану новонародженого при народженні. Оцінка не є посібником для ведення реанімації чи подальшого лікування та не визначає прогноз для окремого пацієнта.

При оцінці за шкалою Апгар призначають від 0 до 2 балів за кожен із 5 виміряних параметрів новонароджених (зовнішній вигляд, пульс, гримаса, активність, дихання—Шкала Апгар). Результати залежать від фізіологічної зрілості та ваги при народженні, перинатальної терапії матері та кардіореспіраторних та неврологічних станів плода. Оцінка від 7 до 10 протягом 5 хвилин вважається нормальною, від 4 до 6 – проміжною та від 0 до 3 – низькою.

Існує кілька можливих причин низьких (від 0 до 3) балів за шкалою Апгар, включаючи серйозні хронічні проблеми з поганим прогнозом та гострі проблеми, які можна швидко вирішити та мати хороший прогноз. Низький бал за шкалою Апгар відноситься до даних клінічного огляду, а не діагнозу.
 
Реанімаційні заходи, що проводяться з новонародженими, повинні відповідати останнім рекомендаціям Американської академії педіатрії та Американської кардіологічної асоціації (American Academy of Pediatrics and the American Heart Association).

При цьому дуже важлива підготовка. Необхідно визначити перинатальні фактори ризику, розподілити ролі між членами команди, а також підготувати та перевірити обладнання:

  1. Принаймні одна людина, яка має навички реанімації новонароджених на початкових її стадіях, включаючи штучну вентиляцію легень з позитивним тиском (ШВЛ), повинна бути при кожному розродженні, а додатковий персонал, здатний провести повну реанімацію, повинен бути в змозі швидко підключатися до процесу навіть за відсутності конкретних чинників ризику. Для комплексної реанімації може бути потрібна команда з 4 або більше осіб, і в залежності від факторів ризику може бути доцільним, щоб вся реанімаційна група була присутня до народження.
  2. Перед передчасними пологами встановіть температуру навколишнього середовища в палаті від 23 до 25 °C.
  3. Для недоношених дітей віком до 32 тижнів слід використовувати термоматрац, шапочку та пластиковий пакет або плівку.

 

Алгоритм реанімації новонароджених

ШВЛ: ініціювати реанімаційні заходи із застосуванням кімнатного повітря (21% O2) для доношених дітей або 21–30% O2 для недоношених дітей. Якщо цілей насичення крові O2 не досягнуто, підвищуйте титр концентрації кисню, що вдихається.

Співвідношення 3:1 стиснень: вдихів загалом 90 стисків і 30 вдихів за хвилину. Стиснення та можливість вдихів здійснюються послідовно, не одночасно. Таким чином, проводиться 3 стиснення зі швидкістю 120/хвилину, потім 1 вдих через 1/2 секунди.

CPAP = постійний позитивний тиск у дихальних шляхах; ЕКГ = електрокардіографія; ЕТТ = ендотрахеальна трубка; ЧСС = частота серцевих скорочень; PPV = вентиляція із позитивним тиском; SpO2 = насичення киснем; UVC = катетер пупкової вени.

Початкові заходи для всіх новонароджених включають:

  1. Швидка оцінка (протягом 60 секунд після народження) дихання, частоти серцевих скорочень та кольору шкірних покривів.
  2. Забезпечення теплого зовнішнього середовища для підтримки температури тіла від 36,5 до 37,5 ° C.
  3. Підсушення.

Відсмоктування, включаючи використання спринцівки, показане лише немовлятам, які мають явну обструкцію дихальних шляхів або яким потрібна вентиляція легень з позитивним тиском.

30-секундна затримка затискача пуповини рекомендується для недоношених та доношених дітей, які не потребують реанімації. Для того, щоб рекомендувати відстрочене перетискання пуповини у дітей, які потребують реанімації, існує недостатньо доказів.

Для 90% новонароджених, які життєздатні і не потребують реанімації, слід встановити тілесний контакт із матір'ю якнайшвидше.

Штучна вентиляція легень та оксигенація

Якщо дихальні зусилля новонародженого пригнічені, ефективною може бути стимуляція за допомогою поплескування по ступнях ніг та/або потирання спини. Відсмоктування, якщо немає обструкції дихальних шляхів, не є ефективним методом стимуляції і може викликати вагальну відповідь з апное і брадикардією.
 
Немовлятам із частотою серцевих скорочень ≥ 100 ударів на хвилину, у яких є порушення дихання, утруднене дихання та/або постійний ціаноз, додатково необхідний кисень та/або постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP).
Дітям із частотою серцевих скорочень від 60 до < 100 ударів на хвилину, у яких спостерігається апное, утруднене дихання або неефективне дихання, показано штучну вентиляцію легень з позитивним тиском (ШВЛ) з використанням маски. Перед проведенням ШВЛ необхідно очистити дихальні шляхи, проводячи обережне відсмоктування з ротової порожнини та носа за допомогою гумового балончика.
Голова і шия немовля підтримуються в нейтральному ("нюхальному") положенні, а рот злегка відкритий з висунутою вперед щелепою. Вихідні установки апарату ШВЛ для доношених дітей: піковий тиск вдиху - від 20 до 25 см H2O, позитивний тиск на кінці видиху - від 5 см H2O, управління допоміжною вентиляцією або частота примусової вентиляції, що перемежується, - від 40 до 60 вдихів/хвилину. Недостатньо даних для рекомендації конкретного часу вдиху, але не рекомендується використовувати роздмухування > 5 секунд.
 
Якщо частота серцевих скорочень < 60 ударів на хвилину, новонародженим потрібна ендотрахеальна інтубація.
Про ефективність вентиляції судять, головним чином, швидкому поліпшенню серцевого ритму. Якщо частота серцевих скорочень не збільшується протягом 15 секунд, потрібно підігнати маску, щоб забезпечити гарне прилягання її до обличчя, перевірити положення голови, рота та підборіддя, щоб переконатися, що дихальні шляхи відкриті; провести відсмоктування з рота та дихальних шляхів за допомогою гумового балончика та/або катетера розміром від 10 до 12 F, а також оцінити підйом стінки грудної клітки. Збільште тиск у дихальних шляхах для забезпечення адекватних екскурсій грудної клітки.
 
Додатковий кисень повинен подаватися через змішувач для того, щоб мати можливість змінити концентрацію кисню відповідно до клінічного стану дитини. Вентиляцію з позитивним тиском слід розпочинати з 21% O2 (кімнатне повітря) для доношених дітей або з 21 до 30% O2 для недоношених дітей ≤ 35 тижнів та дозувати залежно від показників пульсової оксиметрії.
 
Слід уникати гіпероксії (насичення киснем > 95%). У немовлят, які в цілому добре відреагували на реанімацію, але все ж таки стабільно мають синюшний колір шкіри, може бути вроджена вада серця.
Інтубація та непрямий масаж серця
 
Якщо дитина не реагує на вентиляцію з надлишковим тиском, що створюється маскою, або частота серцевих скорочень < 60 ударів на хвилину, дитині слід провести ендотрахеальну інтубацію. Негайна ендотрахеальна інтубація показана немовлятам, яким потрібна ШВЛ, для немовляти, яке має пренатально діагностовану або клінічно очікувану діафрагмальну грижу. У таких обставин слід уникати ШВЛ з позитивним тиском за допомогою мішка та маски, щоб не роздмухувати кишечник і не піддавати легені ризику.
 
Розмір трубки та глибина інтубації підбираються залежно від ваги немовляти та гестаційного віку. Багато ендотрахеальних трубок мають нанесену на них позначку, яка повинна бути розташована на рівні голосових зв'язок, щоб коригувати початкове розміщення.

Відразу після інтубації лікарі повинні дослухатися до двосторонніх рівних звуків дихання. Зазвичай селективна інтубація правого головного бронха зі зниженими звуками дихання зліва відбувається у випадку, якщо трубка вставлена надто глибоко.
 
При належній глибині введення ендотрахеальної трубки на рентгенівському знімку грудної клітини кінчик трубки повинен бути приблизно посередині між ключицями та кілем, приблизно збігаючись з рівнем хребців T1-Т2.
 
У випадку, якщо є труднощі при інтубації дитини, для дітей ≥ 34 тижнів (або ≥ 2000 г) можна використовувати ларингеальну маску.
 
Якщо легкі немовляти вентилюються належним чином, а частота серцевих скорочень залишається < 60 ударів на хвилину, слід виконати компресію грудної клітки з використанням техніки оточення грудної клітки двома великими пальцями рук у скоординованому співвідношенні 3 компресії до 1 вентиляції, виконуючи 90 компресій та 30 вентиляцій . Техніка стиснення грудної клітки двома пальцями більше не рекомендується. Проведення інтубації завжди показано на початок компресії грудної клітини, а концентрацію кисню слід збільшити до 100%. Частота серцевих скорочень має бути визначена повторно після 60 секунд компресії грудної клітки.
 
Якщо важка брадикардія зберігається при адекватній вентиляції немовляти та вже проведена компресія грудної клітки протягом 1 хвилини, необхідно якнайшвидше ввести катетер у пупкову вену або внутрішньокісткову голку для внутрішньовенного введення адреналіну. Під час встановлення доступу дозу адреналіну можна ввести через ендотрахеальну трубку, але ефективність цього невідома. Доза адреналіну становить від 0,01 до 0,03 мг/кг (від 0,1 до 0,3 мл/кг розчину 0,1 мг/мл, раніше відомого як розчин 1: 10000), повторюючи при необхідності кожні 3-5 хвилин. У минулому розглядалося запровадження більш високих доз адреналіну, але нині це рекомендується.

Відсутність реакції на реанімаційні заходи

Якщо дитина не реагує на реанімацію та має блідість шкірних покривів та/або погану перфузію, рекомендується збільшити об'єм крові за допомогою 10 мл/кг 0,9% внутрішньовенного фізіологічного розчину протягом 5-10 хвилин. Шляхом переливання стандартних еритроцитів групи 0 з негативним резусом також можна досягти збільшення об'єму крові, особливо якщо відбулася гостра важка крововтрата.
 
Такі препарати, як бікарбонат натрію та атропін, не рекомендуються для використання при реанімації. Використання налоксону не рекомендується на початкових етапах лікування пригнічення дихання; Кокранівський огляд 2018 року не виявив достатніх доказів для встановлення безпеки та ефективності застосування цього препарату у новонароджених.

У деяких випадках реанімація може бути недоцільною:

  1. Дітям з відомими летальними аномаліями, діагностованими до народження: необхідно проконсультуватися з членами сім'ї задовго до пологів, щоб дійти взаємоприйнятного плану.
  2. Глибоко недоношеним дітям: у разі необхідно слідувати встановленим правилам, враховуючи, що оцінки допологового гестаційного віку часто не точні.
  3. Дітям з несподіваними важкими аномаліями, виявленими під час пологів: початковий діагноз та/або прогноз можуть бути неточними, тому слід спробувати провести реанімацію.

 

Немає конкретних правових чи етичних вказівок щодо того, коли слід намагатися реанімувати або коли припиняти протоколи реанімації. Ці рішення значною мірою визначаються спільно медичними працівниками та сім'єю пацієнта. Як правило, батьки ухвалюють рішення щодо здоров'я дитини. Відповідно дослідження показали, що більшість медичних працівників починають реанімацію або утримуються від неї відповідно до побажань батьків, хоча 98% медичних працівників повідомляють про початок реанімації, коли батьки не впевнені, який варіант вибрати. Однак після 10 хвилин відсутності серцевого ритму слід серйозно розглянути питання щодо припинення реанімаційних заходів.

facebook коментарі

Громадська організація INgenius – україномовна медична платформа, що пропагує доказову медицину серед спільноти лікарів в Україні з 2016 року. Наша команда створила відкриту базу з перекладених протоколів лікування, аналітичних статей про достовірні методи лікування та розбори фуфломіцинів. Також ми організовують на високому рівні події для медиків. 

Якщо Ви хочете ще більше доказового україномовного контенту, цікавіших експериментів та практичних заходів, підтримайте нас за допомогою донатів!

Зібрані кошти будуть витрачені на: 
- технічне забезпечення сайту;
- щомісячний платіж за платформи такі як ZOOM, telegram і т.д.;
- оплату дизайнера;
- безкоштовні заходи;
- рекламу.

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Допоможіть нам залишатися з вами

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com