У зв‘язку з недостатніми знаннями лікаря, або іншими причинами (наприклад, вартість вакцини) жінки часто не отримують адекватної імунізації під час вагітності. Проте вагітні, як і інші люди потребують захисту від інфекційних захворювань. Як мінімізувати ризик зараження інфекціями під час вагітності?

• Уникати поїздок у зони високого ризику зараження інфекційним агентом;
• переконатись, що члени сім’ї\співмешканці вагітної жінки вакциновані відповідно до стандартних графіків імунізації;
• дотримуватись правил гігієни (миття рук, споживання чистої води та належне приготування їжі).

В ідеалі всі жінки повинні бути вакциновані до вагітності відповідно до Календаря профілактичних щеплень в Україні. 

Згідно з Наказом МОЗ України № 2070 від 11.10.2019 "Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні та Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень":

• Переваги вакцинації вагітних жінок зазвичай перевищують теоретичні ризики, коли ймовірність виникнення захворювання є високою та інфекція становить ризик для матері або плоду.
• Немає доказів щодо ризику для плоду від вакцинації вагітної інактивованими вакцинами.
• Вагітність є протипоказанням до проведення вакцинації живими вакцинами, оскільки живі вакцини становлять теоретичний ризик для плоду.

Конкретні рекомендації щодо імунізації в цьому огляді базуються на рекомендаціях наданих Консультативним комітетом з питань імунізації (ACIP) та Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC).

Незважаючи на адаптацію імунітету матері до вагітності, імунізація вагітних є такою ж ефективною, як і у невагітних осіб. Ба більше, вакцинація матері під час вагітності може забезпечити імунітетом новонародженого через трансплацентарний пасаж антитіл. Інтенсивність цього пасажу залежить від терміну вагітності, типу та концентрації антитіл у крові матері. У значній кількості транспортуються IgG (переважно IgG1), а IgM, IgA та IgE — ні.

Оскільки  рівні IgG у крові матері досягають свого піку приблизно через 4 тижні після вакцинації, гестаційний вік плода на момент імунізації матері є важливим фактором, коли метою щеплення є пасивний неонатальний імунітет (наприклад, вакцина проти кашлюку). У цих випадках ідеальним часом вакцинації є початок ІІІ триместру, щоб досягти максимального рівня антитіл матері та максимальної передачі антитіл перед пологами.

Усі вакцини, крім живих, загалом вважаються безпечними для введення вагітним жінкам, оскільки немає доказів того, що вони можуть мати шкідливий вплив на плід або вагітність. Однак не всі вакцини були достеменно вивчені під час вагітності.

Оскільки ризик ураження плода не можна остаточно виключити, використання живих вакцин під час вагітності наполегливо не рекомендується, за винятком випадків, коли вагітна особа піддається значному ризику контакту з природною інфекцією, що спричиняє серйозну захворюваність або смертність. Співвідношення ризику та користі від введення живих вакцин слід зважувати індивідуально для певних пацієнтів після консультації з інфекціоністом. Як приклад, вакцина проти жовтої лихоманки та жива аттенуйована пероральна вакцина проти поліомієліту можуть бути виправданими для вагітних осіб, які мають високий ризик неминучого контакту.

Якщо живу вірусну вакцину випадково вводять вагітній особі або якщо жінка завагітніє протягом чотирьох тижнів після вакцинації, це не є показом до переривання вагітності. Проте жінку слід проконсультувати щодо можливого впливу на плід.

ПРЕКОНЦЕПЦІЙНА ІМУНІЗАЦІЯ

Кільком інфекціям із серйозними наслідками для матері чи плоду можна запобігти вакцинацією до зачаття. 

Зокрема, для жінок репродуктивного віку важливо забезпечити імунітет проти кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи, оскільки ці щеплення протипоказані під час вагітності, а інфекція у вагітних без імунітету може негативно вплинути на вагітність.

ACIP рекомендує уникати вагітності протягом 28 днів після кожної дози живої вакцини (*для вакцинації проти вітряної віспи виробник рекомендує відтермінувати зачаття на три місяці). Тим не менш, несприятливі результати в жінок, які завагітніли незабаром після отримання цих вакцин, не були виявлені.

Краснуха

Задокументований імунітет до краснухи є компонентом підготовки до вагітності. Вакцину проти кору, епідемічного паротиту та краснухи (КПК - живу ослаблену вакцину), слід вводити жінкам, які не вагітні та не мають доказів імунітету до краснухи (документ про завершення вакцинації КПК відповідно до віку (отримана принаймні одна дозу живої вакцини проти краснухи), лабораторне підтвердження імунітету (IgG) або перенесеного захворювання); визначення титру антитіл IgM не потрібне, якщо немає підозри на недавню/гостру інфекцію.

Вакциновані жінки репродуктивного віку, які отримали одну або дві дози вакцини проти краснухи і мають сумнівний позитивний рівень IgG в сироватці крові, повинні отримати одну додаткову дозу вакцини КПК (максимум три дози) і не потребують повторного серологічного тесту визначення імунітету проти краснухи.

Кір 

Враховуючи зростання захворюваності на цю інфекцію в останні роки, документування імунітету проти кору стало складовою преконцепційної підготовки. Для жінок репродуктивного віку, які не мають високого ризику зараження кором, докази імунітету включають: документацію про завершення вакцинації КПК відповідно до віку (принаймні одну дозу живої вакцини проти кору), лабораторне підтвердження імунітету або перенесеного кору. Дорослі з високим ризиком зараження кором (наприклад, медичні працівники, міжнародні мандрівники) повинні отримати принаймні дві дози живої вакцини проти кору для імунізації. Невагітні жінки, чий анамнез вакцинації не може бути отриманий і які не мають імунітету згідно з серологічними дослідженнями, повинні отримати одну або дві дози вакцини КПК, залежно від їхньої категорії ризику. Двохдозова вакцинація КПК є безпечною та на 97% ефективною для запобігання зараженню кором.

Вітряна віспа 

Інфекція вітряної віспи під час вагітності може бути пов'язана з серйозними ускладненнями у матері та може спричинити синдром вродженої вітряної віспи та вітряну віспу новонароджених. 

Відповідно до ACIP, невагітні жінки без доказів імунітету, які не планують вагітніти протягом наступного місяця, є кандидатами на імунізацію вакциною проти вітряної віспи, яку вводять двома дозами з інтервалом від 4 до 8 тижнів. Згідно з рекомендаціями ACIP і Американського коледжу акушерів і гінекологів рекомендовано уникнення вагітності протягом одного місяця після отримання живої вакцини проти вітряної віспи; інструкція виробника рекомендує утримуватись від зачаття протягом 3 місяців. Докази імунітету до вітряної віспи включають будь-що з наступного:

• документ вакцинації проти вітряної віспи відповідно до віку;
• історія перенесеної вітряної віспи;
• анамнез оперізуючого герпесу на підставі діагнозу медичного працівника;
• лабораторне підтвердження імунітету або лабораторне підтвердження перенесеного захворювання.

ПЛАНОВА ПЕРЕНАТАЛЬНА ІМУНІЗАЦІЯ

Інактивована вакцина проти грипу

Вагітні жінки мають підвищений ризик тяжкого перебігу вагітності, госпіталізації внаслідок грипу та смерті під час вагітності. Вакцинація проти грипу рекомендується всім жінкам, які перебувають у стані вагітності або планують вагітність (в будь-якому триместрі) протягом сезону грипу.

Усі особи, які вагітні або можуть завагітніти під час сезону грипу, повинні отримати інактивовану вакцину проти грипу, як тільки вона стане доступною та до початку активності грипу в суспільстві, незалежно від терміну вагітності.  Вакцинація після початку спалаху грипу є корисною, доки віруси грипу циркулюють у середовищі. 

Вакцинація проти правця, дифтерії та кашлюку

Вакцина проти правцевого анатоксину, відновленого дифтерійного анатоксину та ацелюлярного кашлюку (Tdap) зазвичай рекомендована під час вагітності. Вагітні особи, які раніше не були повністю щеплені проти правця та дифтерії, також повинні отримати серію протиправцевого та дифтерійного анатоксину (Td). Конкретна вакцина, яка використовується, залежить від попереднього статусу імунізації вагітної особи: 

Якщо імунізація проти Td завершена

Вагітні особи, які раніше були імунізовані повною серією трьох доз вакцини проти Td, повинні отримати одну дозу Tdap, в ідеалі від 27 до 36 тижнів вагітності. Tdap показана під час кожної вагітності, навіть якщо людина раніше хворіла на кашлюк або була вакцинована, і навіть якщо послідовні вагітності відбуваються протягом 12 місяців.

Для осіб, у яких минуло 10 років після останньої ревакцинації Td, додаткова доза Tdap під час вагітності також буде служити у якості ревакцинації проти правця та дифтерії. Якщо неможливо ввести Tdap, рекомендується бустер Td під час вагітності, якщо з моменту попереднього бустеру Td минуло ≥10 років (призначається протягом другого або третього триместру) або якщо бустерний захист необхідний для лікування рани.

Відсутня, неповна або невідома історія імунізації проти правця та дифтерії

Вагітні жінки, які не отримали три дози вакцини, що містить правцевий та дифтерійний анатоксини (Td), повинні провести або завершити серію з трьох щеплень. Бажаний графік у вагітних – через 0,4 тижні та через 6–12 місяців після початкової дози.

Щоб також забезпечити захист від кашлюку, принаймні одна з цих доз повинна бути з Tdap; в ідеалі Tdap призначають на початку терміну від 27 до 36 тижнів вагітності.

*Tdap можна призначати раніше 27-36 тижнів і на будь-якому терміні вагітності, якщо людина живе в регіоні з епідемією кашлюку або потребує ревакцинації від правця як елементу лікування рани. Якщо вакцина призначена на ранніх термінах вагітності, її не слід повторювати пізніше.

Якщо Tdap не вводять під час вагітності, її слід вводити відразу після пологів особам, які раніше не отримували Tdap. Це може забезпечити захист немовляти опосередковано або, якщо мама годує грудьми, через передачу материнських антитіл у грудне молоко; проте імунна відповідь матері може бути недостатньо швидкою, щоб захистити немовля до двох тижнів після імунізації. 

Вакцинація співмешканців

Tdap також рекомендована особам (членам сім’ї чи няні, що доглядає за дітьми), які раніше не отримували Tdap та будуть мати тісний контакт з новонародженим або немовлям молодше 12 місяців.

Дорослі, хворі на кашлюк, можуть передати хворобу сприйнятливим немовлятам у родині, і це викликає занепокоєння, оскільки немовлята віком до трьох місяців мають найвищий ризик захворюваності та смертності від цієї хвороби.  Понад 50%  немовлят, хворих на кашлюк, заражаються хворобою від членів сім’ї (переважно від матерів). Численні обсерваційні дослідження свідчать про зниження ризику розвитку кашлюку у немовлят за умови вакцинації матері під час вагітності. Вакцинація матері (та інших контактних родичів вдома) безпосередньо захищає їх і, таким чином, може значно знизити ризик зараження дитини. Передача материнських антитіл через плаценту (і грудне молоко у тих, хто годує грудьми) також є високоефективною для забезпечення пасивного захисту від кашлюку у немовлят у перші кілька місяців життя, оскільки новонароджені не можуть отримати активну імунізацію до шеститижневого віку.

Передбачувана ефективність вакцини від правця становить близько 90 %. Однак у деяких країнах, що розвиваються, ця інфекція є однією з головних причин неонатальної смертності (через нестерильні практики перерізання пуповини та догляду, негігієнічні пологи та відсутність імунізації матері проти правця). Це захворювання, якому можна запобігти, шляхом введення правцевого анатоксину вагітним, які не були щеплені або були вакциновані неадекватно, тим самим пасивно імунізуючи плід і новонародженого.

Згідно з Наказом МОЗ України № 2070 від 11.10.2019 вагітні жінки, які отримали останню дозу вакцини, що містить правцевий анатоксин, більше ніж 10 років тому, мають бути щеплені проти правця і дифтерії під час вагітності. Вакцинація під час вагітності забезпечує формування відповідного імунітету до правця у матері та запобігає захворюванню як у матері, так і у дитини. Якщо є лабораторні підтвердження захисту від правця, введення дози АДП-М може бути відтерміновано.

ВАКЦИНИ, ЯКИХ СЛІД УНИКАТИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Вірус папіломи людини

У світі доступні двовалентні, чотиривалентні та 9-валентні вакцини проти вірусу папіломи людини (ВПЛ). Введення будь-якої вакцини проти ВПЛ під час вагітності не рекомендується через обмежену кількість даних про безпеку. Якщо особа після початку серії вакцинації виявляється вагітною, решту доз слід відкласти до закінчення вагітності. Однак жінку можна запевнити, що наявні дані про випадкову вакцинацію під час вагітності не вказують на підвищений ризик несприятливого результату вагітності.

Кір, епідемічний паротит, краснуха

Вакцину проти кору, епідемічного паротиту та краснухи (КПК) - живу ослаблену вакцину, не слід вводити вагітним. Через материнську захворюваність і несприятливі результати вагітності, пов’язані з інфекціями кору та краснухи під час вагітності, створення імунітету до зачаття є важливим для жінок репродуктивного віку.

Вакцину КПК не вводять під час вагітності через теоретичний ризик живих вакцин для матері або плоду, хоча дані не продемонстрували певного ризику. Жодних вроджених дефектів, подібних до синдрому краснухи, не спостерігалося у дітей матерів, випадково вакцинованих безпосередньо перед або під час вагітності. Подібним чином не було жодних несприятливих наслідків, чітко пов’язаних з кором, після вакцинації. Переривання вагітності після ненавмисної вакцинації не слід рекомендувати виключно на основі теоретичного ризику ембріопатій.

Оскільки вагітні можуть мати вищий ризик тяжкого кору та ускладнень кору, постконтактна профілактика рекомендована вагітним особам, які не мають імунітету проти кору та мали контакт із хворими на кір. У таких випадках рекомендується внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 400 мг/кг протягом шести днів після впливу.

Вагітним особам без ознак імунітету до краснухи (або кору) слід отримати вакцину КПК після пологів, в ідеалі перед випискою з пологового. Вакцину можна безпечно вводити жінкам, які годують грудьми. Незважаючи на те, що вірус краснухи виділяється в грудне молоко, повідомлялося лише про сероконверсію без серйозної інфекції у немовлят на грудному вигодовуванні.

КПК можна вводити спімвешканцям вагітних осіб (наприклад, дітям), якщо є показання, без ризику для матері чи плоду, оскільки інфекція від імунізованих осіб не передається.

Вітряна віспа

Вакцина проти вітряної віспи, яка використовується для первинної профілактики вітряної віспи, є живою ослабленою вакциною. Як і інші живі вакцини, вакцину проти вітряної віспи не слід вводити вагітним. Синдром вродженої вітряної віспи зустрічається в 1-2 % випадків інфікування матері вітряною віспою (первинною вітрянкою). Через материнську захворюваність і несприятливі результати вагітності, пов’язані з інфекцією вітряної віспи під час вагітності, створення імунітету до зачаття є важливою частиною лікування жінок дітородного віку.

Вагітним особам, які не мають імунітету до вітряної віспи, слід отримати вакцину проти вітряної віспи після пологів, в ідеалі перед випискою. Існує мінімальна кількість даних щодо безпеки грудного вигодовування після вакцинації проти вітряної віспи.

У разі виникнення везикулярного висипання після вакцинації проти вітряної віспи варто розмежувати контакти вагітної з реципієнтом вакцини до припинення висипання.

Жива ослаблена вакцина проти грипу

Вагітність завжди була протипоказанням до використання живої ослабленої вакцини проти грипу (LAIV), навіть незважаючи на те, що в базі даних Системи звітності про побічні події вакцини не спостерігалося незвичайних моделей ускладнень вагітності або несприятливих наслідків для плода. Проте вагітним жінкам не потрібно уникати контакту з особами, імунізованим LAIV.

Туберкульоз 

Використання вакцини БЦЖ (Bacillus Calmette Guerin) для профілактики туберкульозу не рекомендується під час вагітності, хоча шкідливих наслідків виявлено не було .

Оперізувальний герпес

Хоча Консультативний комітет з практики імунізації (ACIP) рекомендує вводити рекомбінантну вакцину проти оперізуючого герпесу (RZV) усім дорослим із ослабленим імунітетом віком від 19 до 49 років і всім дорослим віком ≥50 років, рекомендацій щодо введення RZV  під час вагітності немає. Таким чином, для вагітних з ослабленим імунітетом пропонується відтермінувати RZV до закінчення вагітності, коли це можливо, зважаючи на відсутність даних про безпеку. Немає даних щодо результатів вагітності у жінок, які зазнали впливу RZV. Дослідження RZV на вагітних щурах не виявили побічних ефектів.

Жива вакцина Zoster (ZVL) — це жива вакцина, яку не слід вводити вагітним або тим, хто намагається завагітніти.

Важливо!

Перед введенням будь-якої вакцини жінці доцільно запитати її, чи вона вагітна або може завагітніти протягом наступних чотирьох тижнів, і проконсультувати її щодо потенційних ризиків вакцинації під час вагітності або безпосередньо перед зачаттям. Звичайне тестування на вагітність жінок репродуктивного віку перед введенням вакцини, навіть живої вірусної вакцини, не є необхідним, якщо вагітність можна обґрунтовано виключити згідно з анамнезом.

У другій частині статті читайте про вакцинацію за особливих обставин.

Публікація даної статті стала можливою завдяки підтримці Міжнародного фонду "Відродження".