Прогестерон відіграє одну з головних ролей у настанні та підтримці вагітності, хоча його функції й досі не є повністю поясненими. Попередні знання про дію прогестерону зумовили його широке застосування в акушерстві та гінекології для лікування багатьох станів. Проте, з розвитком науки стало зрозуміло, що в деяких випадках він або насправді не є потрібним чи ефективним, або були винайдені більш ефективні препарати для конкретних цілей. На жаль, попри це, в Україні препарати прогестерону й досі широко призначаються у випадках, коли це робити не потрібно.
Дана стаття має на меті розставити крапки над "і" у даному питанні та висвітлити доказові погляди на призначення прогестерону під час вагітності.
Перш за все, прогестерон показаний для попередження викиднів та передчасних пологів, але існують чіткі рамки його призначення.
- Відповідно до метааналізу 2018 року, що ліг в основу нинішніх протоколів, асимптомним жінкам, вагітним одним плодом, з довжиною шийки матки 25 мм і менше у 2 триместрі (коротка шийка матки) рекомендований прийом прогестерону.
- Доза варіювалася від 90 до 200 мг на добу, лікування розпочиналося з 18 до 25 тижнів гестації та продовжувалося до 34-36 тижня.
- Метааналіз 2022 року щодо вагітностей двійнями, що супроводжувалися короткою шийкою матки показав, що вагінальний прогестерон знижував ризик передчасних пологів у терміні до 33 тижнів, а також зменшував неонатальну смертність.
- Попри ці дані, у разі багатоплідної вагітності тактика не є на стільки однозначною, і залежно від індивідуального випадку може рекомендуватися накладання шва на шийку матки без попереднього призначення прогестерону, особливо якщо в анамнезі вже є передчасні пологи.
- Згідно з останньою настановою ACOG за 2023 рік, вагінальний прогестерон рекомендований для лікування жінок при одноплідній вагітності, короткій шийці матки (25 мм і менше) та з чи без історії передчасних пологів.
- Гайдлайни NICE 2021 року та RCOG 2023 року рекомендують застосовувати вагінальний мікронізований прогестерон у дозі 400 мг 2 р/д до повних 16 тижнів тим жінкам, що мають кров'янисті виділення на малому терміні та мають історію повторних втрат вагітності.
Варто зазначити, що усі вище перелічені джерела, а також FIGO та метааналіз 2022 року, наголошують на відсутності ефекту від застосування прогестерону у 1 триместрі для попередження викидня при теперішній одноплідній вагітності при попередніх повторних втратах та за відсутності кров'янистих виділень. Також не рекомендоване застосування прогестерону при нормальній довжині шийки матки.
Важливим моментом є те, що рекомендованим до застосування є саме мікронізований прогестерон, призначений вагінально. В той самий час ефективність орального прогестерону не є на стільки високою, щоб рекомендувати його використання. Ін’єкційний 17-гідроксипрогестерону капроат з квітня 2023 року не рекомендований до застосування для попередження передчасних пологів, адже його ефективність не була доведена.
Іншою умовою, коли застосовується прогестерон, є програма штучного запліднення.
У цьому випадку є необхідною штучна підтримка високого рівня прогестерону, що імітуватиме його виділення під час лютеїнової фази. Оскільки самовільної овуляції та утворення жовтого тіла не відбулося, відповідно немає як такої лютеїнової фази і природнього виділення прогестерону. Термін початку та тривалість прийому дещо відрізняються залежно від протоколу, і коливаються від забору яйцеклітин чи ембріотрансферу до позитивного тесту на вагітність чи кінця 1 триместру.
В той самий час деякі покази вже відійшли у минуле:
Прогестероновий токоліз
Хоча така практика й досі існує в Україні, жодна сучасна рекомендація не включає прогестерон у протоколи пригнічення передчасної пологової діяльності. Метааналіз 2014 року не показав значного впливу на загрозу передчасних пологів чи передчасні пологи, що розпочалися у терміні до 34 тижнів, та можливе зменшення передчасних пологів у терміні 34-37 тижнів. Крім того, після вдалого токолізу, якщо вагітна до того не мала показів до прийому прогестерону, він також не призначається.
Недостатність лютеїнової фази
Діагноз, який й досі популярний у нашій країні, і хоча Американська Асоціація Репродуктивної Медицини не виключає, як явище, стан, коли ендогенна продукція прогестерону не є достатньою для підтримки функціонального секреторного ендометрію, недостатність лютеїнової фази вже не вважається самостійним діагнозом, і відповідно, терапія прогестероном не вважається обгрунтованою.
Втрати вагітності частіше пов’язані з проблемою з самим ембріоном, а не з жовтим тілом, до того ж, адекватно діагностувати недостатність лютеїнової фази та недостатні зміни ендометрію просто не можливо. Отже, у цьому випадку не існує жодної доведеної переваги у додатковому прийомі прогестерону у будь-якій формі для попередження раннього викидня.
Підсумовуючи, прогестерон під час вагітності не є панацеєю, проте він дійсно допомагає профілактувати викидні чи передчасні пологи у випадку передчасного вкорочення та розкриття шийки матки та у програмі екстракорпорального запліднення.
Громадська організація INgenius – україномовна медична платформа, що пропагує доказову медицину серед спільноти лікарів в Україні з 2016 року. Наша команда створила відкриту базу з перекладених протоколів лікування, аналітичних статей про достовірні методи лікування та розбори фуфломіцинів. Також ми організовуємо на високому рівні події для медиків.
Якщо Ви хочете ще більше доказового україномовного контенту, цікавіших експериментів та практичних заходів, підтримайте нас за допомогою донатів!
Зібрані кошти будуть витрачені на:
- технічне забезпечення сайту;
- щомісячний платіж за платформи такі як ZOOM, telegram і т.д.;
- оплату дизайнера;
- безкоштовні заходи;
- рекламу.
Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!
Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!
info@ingeniusua.org