Жовтяниця грудного молока — часта причина непрямої гіпербілірубінемії. Етіологія жовтяниці грудного молока чітко не зрозуміла, але поєднання генетичних факторів та факторів навколишнього середовища може зіграти свою роль.

Жовтяницю грудного молока слід диференціювати від жовтяниці грудного вигодовування, яка проявляється в перші 3 дні життя, досягає максимуму на 5-15 день життя, зникає на 3 тижні життя і викликана недостатнім виробленням або споживанням грудного молока. На відміну від немовлят з жовтяницею грудного молока, новонароджені, які страждають на жовтяницю під час грудного вигодовування, зазвичай демонструють легке зневоднення і втрату ваги в перші кілька днів життя.

Наступні фактори можуть сприяти розвитку даного стану:

• Наявність метаболіту прогестерону (прегнан-3-альфа-20-бета-діол), речовини у грудному молоці, що інгібує глюкуронілтрансферазу уридиндифосфоглюкуронової кислоти (UDPGA).
• Підвищена концентрація нестерифікованих вільних жирних кислот, які інгібують печінкову глюкуронілтрансферазу.
• Збільшення ентерогепатичної циркуляції білірубіну за рахунок збільшення вмісту активності бета-глюкуронідази в грудному молоці і, отже, в кишечнику новонародженого, якого годують грудьми, та  затримка формування кишкової флори у немовлят на грудному вигодовуванні.
• Зниження печінкового поглинання некон'югованого білірубіну внаслідок мутації білка-транспортера органічного аніону SLCO1B1
• Підвищення рівня запальних цитокінів у жінок молодого віку, особливо інтерлейкіну (ІЛ)-1 бета та ІЛ-6, у осіб із жовтяницею грудного молока; відомо, що вони холестатичні та зменшують поглинання, метаболізм та виведення білірубіну.

Епідермальний фактор росту (EGF) відповідає за ріст, проліферацію та дозрівання шлунково-кишкового тракту у новонароджених, і є життєво важливий для адаптації після народження. У пацієнтів із жовтяницею грудного молока у сироватці крові та грудному молоці матерей визначався вищий рівень EGF.  Вважається, що механізмами є знижена моторика шлунково-кишкового тракту та збільшення всмоктування і засвоєння білірубіну.

Встановлено також, що рівень альфа-фетопротеїнів у сироватці крові вищий у немовлят із жовтяницею грудного молока.  Точне значення цієї знахідки невідоме.

Клініка

Жовтяниця грудного молока (BMJ) проявляється через перші 4-7 днів життя. Другий пік рівня білірубіну в сироватці крові відзначається у віці 14 днів.

У клінічній практиці важливо відрізняти фізіологічну жовтяницю від жовтяниці грудного молока, щоб можна було передбачити тривалість гіпербілірубінемії. Діагностика немовлят, які мають зневоднення внаслідок неадекватного грудного вигодовування, також має важливе значення. Цих немовлят потрібно ідентифікувати на ранніх термінах та надати їм необхідну підтримку грудного вигодовування та догодовування. Залежно від концентрації білірубіну в сироватці, новонароджені з гіпербілірубінемією можуть бути сонними та мати поганий апетит.

Огляд

Клінічно жовтяниця, як правило, спочатку помітна на склерах та обличчі. Потім вона прогресує каудально, досягаючи живота та кінцівок. Легкий натиск на шкіру допомагає виявити ступінь жовтяниці, особливо у темношкірих дітей, однак клінічне спостереження не є точним показником тяжкості гіпербілірубінемії.

Недостатньо чітка кореляція спостерігається між рівнем білірубіну крові та ступенем жовтяниці, тому дігностика завжди повинна базуватися на рівні білірубіну в сироватці крові. В нормі шкіра малюка повинна мати задовільну перфузію і тургор та не мати петехій.

Результати неврологічного обстеження, включаючи неонатальні рефлекси, повинні бути нормальними, хоча немовля може бути сонним. М'язовий тонус і рефлекси (наприклад, рефлекс Моро, хапальний, пошуковий) повинні бути достатньо вираженими.

Важливо оцінити ступінь гідратації немовляти, врахувавши відсоток ваги при народженні, який може бути втрачений, а також спостереження за слизовими оболонками, тім’ячком та тургором шкіри.

Яка відмінність від фізіологічної жовтяниці?

Фізіологічна жовтяниця зазвичай проявляється після перших 24 годин життя і може бути пов’язана з грудним вигодовуванням (неоптимальне споживання молока та отримання недостатньої кількості калорій, особливо якщо годування відтерміновується). Це явище відоме як жовтяниця при грудному вигодовуванні. Жовтяницю, яка проявляється до перших 24 годин життя, слід завжди вважати патологічною, доки не буде доведено протилежне. У цій ситуації слід провести повноцінне обстеження з акцентом на виявлення можливого приєднання інфекції та/або гемолізу.

Жовтяниця грудного молока є діагнозом виключення. Зверніть увагу на таке:

Детальний збір анамнезу та фізикальний огляд з метою виявлення того, що немовля розвивається, а лактація задовільна є ключовими елементами діагностики. Немовлята на грудному вигодовуванні повинні мати 3-4 дефекації та 6-7 мокрих підгузків на день і відновити свою вагу при народженні до кінця другого тижня життя або демонструвати збільшення ваги на 30 грамів/день.

Виміряйте загальний рівень білірубіну в сироватці крові у новонароджених із жовтяницею, яка прогресувала від обличчя до грудної клітки, а також у новонароджених, які перебувають у групі ризику гемолітичної хвороби новонародженого.

Подумайте про тести, які вказані нижче, якщо рівень білірубіну в сироватці перевищує 12 мг/дл (170 мкмоль/л). Загальна концентрація білірубіну в сироватці крові, яка зростає швидше ніж 5 мг/дл/добу (85 мкмоль/л/д) або іктеричність шкіри і слизових у перші 24 години життя свідчить про патологічну жовтяницю.

Рівень кон’югованого білірубіну, що перевищує 2 мг/дл (34 мкмоль/л), передбачає холестаз, атрезію жовчного міхура або сепсис.

Лікування

На сьогодні ліки не є складовою допомоги при жовтяниці грудного молока (BMJ).

Дані рекомендації щодо лікування стосуються лише здорових доношених дітей без ознак патологічної жовтяниці та грунтовані на тяжкості гіпербілірубінемії.

Для здорових доношених дітей з жовтяницею грудного молока або жовтяницею грудного вигодовування, які мають рівень білірубіну від 12 мг/дл (170 мкмоль/л) до 17 мг/дл, прийнятні наступні дії:

• Збільшіть частоту прикладання дитини до грудей до 8-12 разів на день і перевірте рівень білірубіну в сироватці крові через 12-24 години.
• Заспокойте матір щодо відносно доброякісного характеру жовтяниці грудного молока. Ця рекомендація передбачає, що відбувається ефективне грудне вигодовування, включаючи перевірку правильності прикладання та ефективності смоктання.
• Продовжуйте годувати грудьми і лише за необхідністю догодовуйте сумішшю.

Тимчасове переривання грудного вигодовування рідко потрібне і не рекомендується, якщо рівень білірубіну в сироватці крові не досягає 20 мг/дл (340 мкмоль/л).

Найшвидший спосіб знизити рівень білірубіну — це перервати грудне вигодовування на 24 години, годувати сумішшю та застосовувати фототерапію; однак у більшості немовлят переривання грудного вигодовування не є необхідним або доцільним.

Зверніть увагу на таке:

Хоча сонячне світло забезпечує достатнє опромінення в діапазоні від 425 нм до 475 нм, щоб забезпечити фототерапію, є практичні труднощі, пов'язані з безпекою оголеного новонародженого під сонячним промінням, як у приміщенні, так і на відкритому повітрі, які виключають використання сонячного світла як інструмент надійної фототерапії.

Фототерапію можна припинити, коли рівень білірубіну в сироватці крові опускається нижче 15 мг / дл (260 мкмоль / л).

Показано, що середній відсоток зниження рівня білірубіну становить менше 1 мг / дл (17 мкмоль / л); тому повторна перевірка рівня білірубіну крові після припинення фототерапії не є необхідною, якщо гіпербілірубінемія не обумовлена гемолітичним процесом.