За статистикою, травми промежини під час пологів, що потребують хірургічного відновлення, трапляються у близько 70% випадків. Водночас однією зі значних відмінностей у підходах до ведення пологів в Україні та країнах заходу залишається досить високий рівень проведення епізіотомій - розширення пологових шляхів шляхом розсічення задньої частини промежини наприкінці другого періоду пологів. Це можна пов’язати зі старим уявленням про те, що розріз промежини, проведений медичним працівником, є кращим за самовільний розрив промежини. Але ще 1996 року ВООЗ рекомендувала, щоби кількість пологів, у яких буде виконана епізіотомія, не перевищувала 10%.

Тенденція до зниження кількості процедур дійсно була досягнена у багатьох країнах, оскільки доказова медицина спростувала переважну більшість тих показів, якими керувалися як наші лікарі, так і закордонні. А проте ними й досі виправдовують епізіотомію у багатьох українських лікарнях. 

Але чи можна, все ж-таки, якимось чином попередити розрив промежини? І коли ж епізіотомія може бути виправдана? Насправді, відповідь існує, і ми спробуємо усе пояснити.

Слід почати з того, що наразі більш-менш доказовими маніпуляціями, що дозволяють профілактувати розриви чи зменшити їх глибину, є прикладання теплих компресів на зону промежини та масаж промежини. Попри існування ряду метааналізів, які виправдовують ці маніпуляції та підтверджують їх безпечність, ці дослідження все ж мають певні методологічні обмеження, тому не можуть розглядатися як остаточні та беззаперечні джерела.

Теплі компреси  - це можуть бути пелюшки чи спеціальні губки, зможені теплою (до 43^°) водою, які прикладаються до промежини матері під час чи між потугами.

Масаж промежини проводиться також під час чи між потугами, двома пальцями руки у стерильних рукавичках, з використанням лубриканту на водній основі. Рука має рухатися від однієї сторони до іншої всередині піхви з делікатним прикладанням сили для розтягування промежини.   

Одне дослідження також показало, що жінки, які хоча б за 4 тижні до пологів самостійно проводили собі масаж промежини, у пологах мали менший відсоток травми промежини (переважно епізіотомії), але відсоток розривів залишався таким же, як і в жінок, які його не проводили.   

Епізіотомія

Слід розуміти, що впродовж розвитку акушерства як такого, винаходили різні шляхи полегшення чи пришвидшення народження плода при станах, що були загрозливими для дитини та/чи матері. Так з’явилася і епізіотомія, яка допомагала швидше народитися голівці плоду, усуваючи опір тканин промежини.  

Існують різні типи епізіотомій, з них найбільш поширеними є медіальний та медіолатеральний розрізи. І хоча ВООЗ, RCOG та ACOG, якщо існує потреба у епізіотомії, рекомендують надавати перевагу саме медіолатеральному розрізу (починається у межах 3 мм в ділянці задньої спайки і йде під кутом хоча б 60° відносно середньої лінії у напрямку сідничного горба), медіальний розріз (починається у межах 3 мм в ділянці задньої спайки і йде під кутом від 0 до 25* відносно середньої лінії) є більш популярним у США. 

Така ситуація пов’язана з тим, що у випадку медіолатерального розрізу зменшується ризик травмування анального сфінктера, в той час, як серединний розріз асоційований з меншою крововтратою та меншими ризиками диспареунії. Відповідно до досліджень, больові відчуття від обох типів розрізу є приблизно однаковими.

Але зрештою, власне показів до епізіотомії майже не залишилося. Наразі доведено, що ця процедура, яка колись рекомендувалася, як рутинна, насправді не має переваг.  

Застарілі обгрунтування:
•    Зменшення травми голівки плода, особливо у передчасних пологах
•    Краще відновлення та загоєння рани
•    Збереження м’язової та фасціальної підтримки тазового дна
•    Попередження розриву анального сфінктера
•    Попередження дистоції плечиків

Можливі наслідки епізіотомії:
•    Продовження розриву за епізіотомну рану 
•    Незадовільна анатомія структур промежини після загоєння
•    Підвищена крововтрата 
•    Вищий ризик інфекції та зяяння рани 
•    Ризик розривів по старому рубцю у наступних пологах

Реальні покази
Наразі рішення щодо виконання епізіотомії значною мірою залежить від суб’єктивної думки лікаря, який приймає пологи, залежно від клінічної ситуації, тож в наш час не виділяють ситуацій, коли епізіотомія є обов’язковою. 

Ситуації, коли доцільно розглядати проведення епізіотомії:  
•    Порушення серцевого ритму плода (категорія ІІІ при оцінці КТГ) під час другого періоду пологів, коли народження затягується через опір тканин промежини
•    При оперативних пологах (використання акушерських щипців чи вакуум-екстрація плоду) епізіотомія може рекомендуватися, перш за все для попередження розриву сфінктера прямої кишки, але не має бути рутинною
•    У разі дистоції плечиків, під час допомоги, розріз промежини може збільшити простір для пальців лікаря та полегшити народження заднього плечика, чи для інших процедур
•    При історії жіночого обрізання може існувати реальна чи можлива потреба у розрізі промежини, особливо у випадку інфібуляції (видалення жіночих геніталій і зашивання решти вульви) ІІІ ступеню. У цьому випадку вхід до піхви може бути значно звуженим чи обмеженим тканинами 

Можна підсумувати, що нинішнє ставлення до епізіотомії значно відрізняється від того, яким воно було ще пару десятків років тому. В нас час це вважається процедурою, яка має свої вузькі покази до застосування та не вважається кращим варіантом, ніж розрив, що стався природньо. Запобігти ж розривам на 100% неможливо, хоча й розробляються способи їх профілактики.