Близько 80% пацієнтів з ампутованими кінцівками скаржаться на больові відчуття у відсутній кінцівці. Біль може варіюватися від незначного до нестерпного, що значно позначається на якості життя та ускладнює реабілітацію. Важливо диференціювати фантомний біль і залишковий біль у кінцівці (куксовий біль), оскільки останній може свідчити про розвиток післяопераційних ускладнень, таких як інфікування рани, розходження швів, ішемію кукси, утворення гематоми, недостатній об’єм м’язової тканини над кінцем оперованої кістки, неправильно підібраний тимчасовий протез. Лікування куксового болю буде відрізнятися та залежати від причин його появи. Також важливо зауважити, що фантомний біль та біль у куксі можуть співіснувати та лікування буде направлене на причини кожного з них окремо.

Крім того, окремо виділяють поняття фантомного відчуття, що не супроводжується відчуттям болю у відсутній кінцівці. Воно характеризується відчуттям присутності вже ампутованої кінцівки за трьома критеріями: кінетичним (рух), кінестетичним (розмір, форма, положення) та екстероцептивним (дотик, тиск, температура, свербіж, вібрація). Фантомна кінцівка відчувається настільки реально, що багато людей з ампутованими кінцівками намагаються нею скористатися. Однак із часом деякі люди можуть відчувати зміну довжини фантома, який поступово наближається до залишкової кінцівки. Цей феномен пояснюють пластичністю нейронів і реорганізацією соматосенсорної кори, за якої сусідні області ділянки, яка відповідала за втрачену кінцівку, розширюються і беруть на себе функції цієї ділянки. Таким чином, відбувається розширення рецепторних полів нейронів, що дає відчуття фантома.

Фантомний біль часто виникає протягом перших кількох днів після ампутації та може тривати роками, з часом втрачаючи інтенсивність. Окрім того, біль зазвичай періодичний, локалізується в дистальній частині відсутньої кінцівки та описується як стріляючий, колючий, стискаючий, пульсуючий або пекучий. Напад фантомного болю можуть провокувати такі фактори як стрес, сечовипускання, дефекація, зміна погоди, дотик до кукси, спинномозкова анестезія, оперізуючий герпес, куріння. Деякі пацієнти зазначають полегшення болю при використанні протеза.

Механізми виникнення фантомного болю

Патофізіологія, що лежить в основі фантомних явищ, до кінця не вивчена. Тому існує декілька теорій, що пояснюють причини появи фантомного болю в кінцівках.

Периферійні теорії:

• Під час ампутації кінцівки відбувається значна травматизація нервів і навколишніх тканин, що сприяє розростанню невром, які генерують додаткові імпульси. Утворення невром призводить до збільшення кількості натрієвих каналів, через що нерви стають гіперзбудливими. Це сприймається мозком як біль у відсутній кінцівці.
• Також були відзначені зміни інтенсивності фантомного болю при різних температурах. При охолодженні нервових закінчень зростала швидкість генерації нервових імпульсів, що також сприймалася мозком як біль.
• Перкусія кукси підвищує активність аферентних волокон, що посилює відчуття фантомного болю.
• Симпатична нервова система також може відігравати важливу роль у виникненні фантомного болю, оскільки згідно з проведеними дослідженнями застосування норадреналіну викликає збудження пошкоджених нервових волокон.
• А також, як вже було зазначено раніше, наявність куксового болю часто поєднане із виникненням фантомного.

Центральна теорія:

• Кортикальна реорганізація, про яку вже згадувалося у статті раніше, також частково пояснює виникнення болю в ампутованій частині кінцівки при стимуляції кукси. До того ж під час дослідження була виявлена кореляція між ступенем кіркової реорганізації та частотою появи болю.

Спінальна теорія:

• За ще однією теорією, у спинному мозку відбувається центральна сенсибілізація, за якої у клітинах гангліїв спинного корінця відбуваються хімічні зміни після повного перерізу нерва через збільшення активності N-метил-D-аспартату. Через це нейронна активність збільшується, рецепторне поле нейронів розширюється, нерви стають гіперчутливими до механічної та нейрохімічної стимуляції, а низхідні гальмівні волокна втрачають свої цільові ділянки.

Психогенні теорії:

• Деякі дослідники вважають, що хронічний больовий синдром, у який може переростати фантомний біль, викликаний розладами особистості, прихованою депресією, дитячою травмою, почуттям провини або пасивною агресією.
• За результатами інших досліджень, розвиток фантомного болю характерний для жорстких і компульсивних самовпевнених особистостей. Це пояснюють тим, що людям з такими якостями важко змиритися зі змінами, тому спрацьовує захисний механізм заперечення, через що вони часто відчувають постійний біль в ампутованій кінцівці. За цією ж теорією чутливі та невротичні люди також більш схильні до розвитку болю.
• Ще одна теорія передбачає, що втрата кінцівки має серйозні наслідки для психологічного здоров’я людини, через що розвивається клінічна депресія, тривога та підвищений стрес, які часто є тригерами фантомного болю.

Отже, поєднання багатьох різних причин може лежати в основі механізмів виникнення фантомного болю в кінцівці.

Підходи до лікування фантомного болю

Через складність та різноманітність причинних механізмів розвитку цього стану, підходи до лікування також є комплексними та різносторонніми. 

Фармакотерапія

• НПЗП є найпоширенішим методом лікування помірного фантомного болю.
• У деяких випадках використовуються опіоїди у поєднанні з антидепресантами або нейромодуляторами для лікування нейропатичного болю, що виникає внаслідок травми або розриву нервів під час ампутації. Однак такі препарати необхідно використовувати з обережністю, оскільки вони мають серйозні побічні ефекти та можуть викликати залежність.
• Серед антидепресантів ефективними для лікування фантомного болю виявилися амітриптилін, нортриптилін, дезипрамін та дулоксетин.
• Одним із механізмів виникнення фантомного болю є збільшення активності N-метил-D-аспартату, тому ефективними для лікування є антагоністи рецепторів N-метил-D-аспартату. До цієї групи препаратів належать кетамін, декстрометорфан і мемантин.
• Застосування протисудомних препаратів (габапентин, прегабалін) також дає позитивні результати.
• Місцеві анестетики (бупівакаїн) у вигляді контрлатеральної міофасціальної ін’єкції дали значне полегшення інтенсивності болю у рандомізованому дослідженні.
• Периневральна ін’єкція ботулотоксину типу В, яку використовували для лікування надмірного потовиділення, що перешкоджало використанню протеза у пацієнтів після ампутації, виявилася також ефективною для зменшення фантомного болю.
• Кальцитонін має пряму центральну дію, пригнічуючи активацію нейронів у відповідь на периферичну стимуляцію, тому ведуться дослідження щодо його ефективності для лікування фантомного болю.

Немедикаментозна терапія

• Черезшкірна електрична стимуляція нервів сприяє полегшенню болю.
• Дзеркальна терапія полягає у виконанні вправ, під час яких за допомогою дзеркального ящика створюється ефект наявності ампутованої кінцівки шляхом споглядання неушкодженої кінцівки у дзеркалі. Це дозволяє впливати на коркову реорганізацію внаслідок схильності мозку надавати перевагу зоровій інформації.
• Стимуляція спинного мозку або периферичних нервів за допомогою імплантованого пристрою також може бути ефективною.
• Віртуальна та доповнена реальність надає нові можливості для використання технологій за механізмом дзеркальної терапії.