ТІА чи інсульт: диференційний діагноз
11 лютого
Гостре порушення мозкового кровообігу може не лише призвести до інвалідизації та значного зниження якості життя, але і до летального наслідку. Саме тому надзвичайно важливо вчасно віддиференціювати інсульт від інших станів, які можуть як імітувати його, так і бути передвісниками.
ішемічнаатака інсульт неврологія ішеміямозку ТІА

Транзиторна ішемічна атака (ТІА) – це невідкладний стан, що визначається як транзиторний епізод неврологічної дисфункції внаслідок вогнищевої ішемії головного, спинного мозку або сітківки без гострого інфаркту або пошкодження тканин.

Приблизно у 80% клінічні симптоми ТІА минають протягом 60 хвилин. Дані свідчать, що приблизно 10% пацієнтів з ТІА перенесуть інсульт протягом 90 днів, а половина з них перенесе інсульт протягом 2 днів.  

Класичне визначення ТІА раніше включало симптоми тривалістю до 24 годин. Проте з досягненням нейровізуалізації тепер виявляється, що багато таких випадків, які вважаються ТІА, насправді є незначними інсультами з ділянками інфаркту, виявленими при комп'ютерній томографії, але з вирішеними симптомами, а не справжніми ТІА. Таким чином, сучасне визначення ТІА базується на патофізіології змін у тканинах, а не на тривалості симптомів.

Патофізіологічні механізми ТІА включають:

  • Атеротромбоз великої артерії, внутрішньочерепний або екстракраніальний, і відсутність кровотоку дистальніше місця артеріального стенозу;
  • Ішемічні захворювання дрібних судин: основною патологією є або ліпогіаліноз, або артеріолосклероз дрібних судин;
  • Емболія з камер серця, найчастіше з лівого передсердя внаслідок фібриляції передсердь.
  • Криптогенний: зазвичай це кортикальна картина ішемії без будь-якого ідентифікованого атеротромбозу великої артерії або серцевого джерела емболії. Останнім часом це явище називають ESUS (емболічний інсульт невідомого джерела);
  • Інші нечасті причини, такі як розшарування стінки артерій або стани гіперкоагуляції.

Симптоми ТІА часто зникають до того часу, коли пацієнти звертаються до свого лікаря або у відділення невідкладної допомоги. Історія наявного захворювання має включати інформацію про початок, тривалість, час, повну неврологічну симптоматику, супутні симптоми та будь-які фактори, що обтяжують або полегшують перебіг. Анамнез повинен включати такі етіологічні підказки, як фібриляція передсердь в анамнезі, нещодавній інфаркт міокарда, щоб припустити кардіоемболічне джерело, транзиторна втрата зору тощо. Наявність будь-яких кортикальних симптомів, таких як порушення мови або втрата поля зору, буде вказувати на кортикальну ТІА, а не на лакунарний синдром.

Мета фізикального обстеження - виявлення вогнищевих неврологічних дефіцитів, які є найбільш поширеними симптомами у пацієнтів з ТІА.

Ймовірні знахідки під час оцінки неврологічного статусу пацієнта можуть включати монокулярну сліпоту, порушення конвергенції очей, утруднення фіксації погляду, ністагм, асиметрію обличчя, диплопію, аномальні рухи язика, утруднення ковтання, порушення слуху, односторонню слабкість у верхніх або нижніх кінцівках, обличчі та язиці, підвищений тонус, ригідність м’язів, клонус, а також аномальні рефлекси.

Обстеження серця та аускультація сонної артерії дуже важливі для виявлення критичних бляшок сонної артерії. Огляд зорового дна необхідний для пошуку будь-яких ознак судинних змін у результаті гіпертонічної хвороби або цукрового діабету.

 Важливо виключити метаболічні або медикаментозні причини симптомів, що супроводжуються ТІА. Початкова оцінка спрямована на виключення невідкладних станів, які можуть імітувати ТІА (наприклад, гіпоглікемія, судоми або внутрішньочерепний крововилив).

Інструментальне обстеження

Рекомендації AHA/ASA 2009 року включають «нейровізуалізацію протягом 24 годин після появи симптомів, а також рекомендують МРТ та дифузійно-зважену МРТ як бажані методи». Якщо неможливо провести МРТ, рекомендується КТ голови, переважно з КТ-ангіограмою. МРТ головного мозку з дифузійно-зваженою томографією має більшу чутливість, ніж КТ, для виявлення невеликих інфарктів мозку у пацієнтів з ТІА.

Для визначення кардіоемболічного джерела та наявності відкритого овального отвору, ураження клапанів, серцевого тромбу та атеросклерозу необхідно провести обстеження серця за допомогою ЕКГ, ехокардіограми/TEE. Холтерівський моніторинг серцевого ритму в амбулаторних умовах є доцільним для пацієнтів з кортикальним інфарктом без будь-якого чіткого джерела емболії, в першу чергу для оцінки пароксизмальної фібриляції передсердь.

Для оцінки активності судом може бути показана електроенцефалографія (ЕЕГ). Люмбальна пункція (ЛП) може бути показана, якщо необхідно виключити субарахноїдальний крововилив, інфекцію центральної нервової системи (ЦНС) або демієлінізуючу хворобу.

За допомогою візуалізації мозку можна виявити ділянку ішемії у 25% пацієнтів, а також можна визначити імітацію ТІА. Зображення судин може виявити стеноз або оклюзію, що може вимагати раннього втручання.

Оцінка за ABCD дуже важлива для прогнозування подальших ризиків ТІА або інсульту і включає:

  • Вік: старше 60 років (1 бал)
  • Артеріальний тиск більше або дорівнює 140/90 мм рт.ст. під час першої оцінки (1 бал)
  • Клінічні симптоми: вогнищева слабкість (2 бали) або порушення мови без слабкості (1 бал)
  • Тривалість більше 60 хв (2 бали) або від 10 хв до 59 хв (1 бал)
  • Цукровий діабет (1 бал).

Згідно з оцінкою за ABCD, 2-денний ризик інсульту після ТІА становить 0% для пацієнтів із кількістю набраних балів 0 або 1, 1,3% - для 2 або 3 балів, 4,1% для 4 або 5 і 8,1% для 6 або 7 балів відповідно.

Лікування

Лікування спрямоване на зниження як короткострокового, так і довгострокового ризику інсульту і варіюється в залежності від основної причини епізоду.

Хоча існують суперечки щодо необхідності госпіталізації, немає суперечок щодо необхідності невідкладної оцінки, стратифікації ризику та початку терапії для профілактики інсульту.

Для пацієнтів із нещодавньою (≤1 тиждень) ТІА рекомендації включають своєчасне направлення до стаціонару, якщо наявна хоча б одна з наступних умов:

  • «Крещендо» ТІА (більше двох епізодів упродовж 24 годин)
  • Тривалість симптомів більше 1 години
  • Симптоматичний внутрішній стеноз сонної артерії більше 50%
  • Відоме серцеве джерело емболії (наприклад, фібриляція передсердь)
  • Відомий стан гіперкоагуляції
  • Відповідна кількість балів за ABCD

З огляду на високий короткочасний ризик інсульту після ТІА, антитромботичну терапію слід розпочинати, як тільки виключено внутрішньочерепний крововилив.

В якості початкової терапії рекомендуються антитромбоцитарні засоби, а не пероральні антикоагулянти. Усі пацієнти з ТІА повинні приймати антитромбоцитарні засоби, за винятком тих, кому призначають антикоагулянт з приводу фібриляції передсердь. Для більшості пацієнтів це буде один антитромбоцитарний засіб, як правило, монотерапія аспірином (від 81 мг/добу до 325 мг/добу). Інші варіанти включають 75 мг/добу клопідогрелю або комбінацію 25 мг аспірину та 200 мг дипіридамолу з подовженим вивільненням 2 рази на день.

У рекомендаціях AHA/ASA зазначено, що комбінацію аспірину та клопідогрелю можна розглянути для початку протягом 24 годин після невеликого ішемічного інсульту або ТІА та для протягом 21 дня.

facebook коментарі

Громадська організація INgenius – україномовна медична платформа, що пропагує доказову медицину серед спільноти лікарів в Україні з 2016 року. Наша команда створила відкриту базу з перекладених протоколів лікування, аналітичних статей про достовірні методи лікування та розбори фуфломіцинів. Також ми організовують на високому рівні події для медиків. 

Якщо Ви хочете ще більше доказового україномовного контенту, цікавіших експериментів та практичних заходів, підтримайте нас за допомогою донатів!

Зібрані кошти будуть витрачені на: 
- технічне забезпечення сайту;
- щомісячний платіж за платформи такі як ZOOM, telegram і т.д.;
- оплату дизайнера;
- безкоштовні заходи;
- рекламу.

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Допоможіть нам залишатися з вами

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com