Після відкриття пеніциліну на початку 1940-х років "уколи" стали асоціюватись з швидким одужанням. Відтоді ін'єкції закріпились, як символ медицини. Багато лікарів та пацієнтів віддають перевагу ін'єкціям, хоча немає доказів їх абсолютної переваги над пероральним лікуванням.

Відомості про парентеральне введення препаратів з'являються близько 500 року до н.е.. В 1850-х років маніпуляція значно поширилась, завдяки технічному вдосконаленню виготовлення шприців. А з початком ери антибіотиків в 1940-х кількість ін'єкцій різко збільшилась. Поступово ця, виключно лікарська маніпуляція, стала обов'язком медичних сестер.

Щорічно проводиться близько 16 мільярдів ін'єкцій. З них тільки 5% припадає на імунізацію і 95% на лікувальні маніпуляції. Проте це не є абсолютно безпечною процедурою. Негативні наслідки мають доведений вплив на захворюваність та смертність пацієнтів.

Дослідження 1999 року показало, що ін'єкції спричиняють 1.3 мільйона попереджуваних смертей. Після цього в 1999 році разом з ВООЗ було створено Всесвітню Мережу Безпечних Ін'єкцій (ВМБІ). 

«Ін’єкцію слід виконувати, лише за необхідно — і кожна ін’єкція має бути безпечною» ВООЗ 

Парентеральне введення антибіотиків складає значну частину від загальної і, відповідно, від необґрунтованої кількості ін'єкцій. В 2003 було проведено проспективне дослідження парентерального введення антибіотиків в стаціонарних відділеннях. Було виявлено, що 30% з 2000 днів антибіотикотерапії були не раціональними.

З 18 травня 2022 року затверджено наказ №823 МОЗ України  «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою». Цей наказ встановлює стандарт загальних вимог до призначення, коригування і припинення антибактеріальної терапії. В тому числі стандарт вимог до шляхів введення антибактеріальних препаратів.

Внутрішньом’язове введення

У закладах охорони здоров'я (надалі — ЗОЗ) , що надають первинну медичну допомогу, призначення ін’єкційних лікарських форм антибактеріальних препаратів, включно з внутрішньом’язовим введенням, заборонено.

Стани, при яких необхідне парентеральне введення антибактеріальних препаратів, лікуються в ЗОЗ вторинного та третинного рівня. За необхідності хворого мають направити в відповідний заклад, де він буде знаходитись під наглядом медичного персоналу.

Внутрішньом'язова ін'єкція — це складна маніпуляція, яка потребує знань та навички середнього медичного персоналу. Як і будь-яка маніпуляція, вона має потенційні ускладнення:

• Анафілактична реакція
• Постійний біль у місці ін'єкції
• Фіброз і контрактура м'язів
• Абсцес в місці уколу, гангрена
• Пошкодження нервів
• Травмування судин
• Відшарування шкіри
• Періостит, остеомієліт
• Ненавмисне введення частинок скла під час використання скляних флаконів і ампул
• Передача ВІЛ, вірус гепатиту

Лікарям ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, призначати внутрішньом’язове введення антибактеріальних препаратів пацієнтами самостійно чи їхніми родичами /законними опікунами/іншими особами вдома заборонено.

У ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, антибактеріальні препарати слід вводити відповідно до інструкції для медичного використання.

Шляхи введення антибактеріальних препаратів — пероральний, внутрішньовенний, внутрішньокістковий та в деяких випадках – інгаляційний. 

Такі шляхи введення, як інтраартеріальний, ендолімфатичний, внутрішньочеревний, внутрішньом’язовий та безпосередньо в рану, не мають доведених переваг, тому їхнє застосування заборонено.

Внутрішньом'язеві інєкції мають ряд недоліків порівняно з внутрішньовенним шляхом введення:

• Всмоктування препарату визначається об’ємом м’яза та його кровопостачанням
• Початок і тривалість дії препарату не регулюються
• Ненавмисна ін'єкція в підшкірну площину може призвести до сповільненої дії препарату
• Випадання в осад препарату після швидшого поглинання розчинника може призвести до сповільненої або пролонгованої дії препарату
• Внутрішньом'язова ін’єкція ускладнена у дітей, а також у пацієнтів, з фізичними обмеженнями, через невідповідність анатомічних орієнтирів

Основним аргументом, який можна знайти в підтримку рутинного внутрішньом'язового введення препаратів замість внутрішньовенного, є лише економічна складова — тривалість залучення персоналу та вартість комлектуючих.

У ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, внутрішньом’язовий шлях введення антибактеріальних препаратів може використовуватись лише у таких випадках:

1. технічна неможливість встановлення надійного внутрішньовенного чи внутрішньокісткового доступу за необхідності надання пацієнтові невідкладної медичної допомоги;
2. інструкція для медичного застосування лікарського засобу передбачає виключно внутрішньом’язовий шлях введення антибактеріального препарату (внутрішньовенний шлях введення заборонено).

Внутрішньовенне введення

У ЗОЗ внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів пацієнтам має бути призначено у таких випадках:

• інфекційна хвороба вимагає тривалої антибіотикотерапії (сепсис / септичний шок, бактеріємія, фунгемія, остеомієліт, бактеріальний ендокардит, гнійний артрит, менінгіт, внутрішньочерепний абсцес, тяжкі інфекційні захворювання м’яких тканин та внутрішніх органів, КАІК);
• тяжкий загальний стан пацієнта, який обумовлений порушенням свідомості, нестабільною гемодинамікою та/або дихальною недостатністю;
• відсутність альтернативної ентеральної лікарської форми;
• пацієнт отримує повне парентеральне харчування, не здатен ковтати або має блювання, що не піддається медикаментозній корекції, або існує високий ризик аспірації ліків / їжі / води / шлункового вмісту;
• проведення постійної назогастральної аспірації або двічі отримано аспірат об’ємом >150 мл протягом 24 год;
• клінічні стани, які пов’язані зі зміною абсорбції діючої речовини лікарського засобу (активна ШКК, синдром мальабсорбції, стан після резекції проксимального відділу ШКТ, синдром короткої кишки, муковісцидоз (кістозний фіброз), некротизуючий ентероколіт у новонароджених, запальні захворювання проксимального відділу тонкої кишки, обструкція ШКТ, гастропарез та інші);
• відмова пацієнта приймати лікарські засоби перорально, оформлена документально;
• потреба лікувати новонароджену дитину в перші 28 днів життя.

Також цей шлях рекомендований пацієнтам з імунодефіцитами.

Пероральний прийом антибіотиків

Пацієнт, який отримує антибактеріальний препарат у ЗОЗ у вигляді парентеральних лікарських форм (внутрішньовенно / внутрішньокістково) слід перевести на ентеральне введення антибактеріального препарату (ступінчаста антибіотикотерапія) щойно це стане можливим клінічно та із урахуванням таких критеріїв:

• інфекційна хвороба вимагає продовження антибіотикотерапії;
• наявна доступна лікарська форма антибактеріального препарату для перорального застосування;
• афебрильна температура тіла пацієнта (36,0°С ≤ t ≤ 37,1°С) зберігається протягом 24-48 год без застосування  антипіретиків;
• стабільний загальний клінічний стан пацієнта: в свідомості, гемодинаміка стабільна, дихальна недостатність відсутня;
• лабораторні маркери запалення повернулися до нормальних величин або зменшилися на >50%;
• пацієнт здатен ковтати та/або пацієнт отримує повне (100%) або часткове (≥50%) ентеральне харчування;
• новонародженому виповнилося >28 днів (можливий варіабельний ступінь абсорбції у новонароджених віком <28 днів);
• пацієнт виявляє прихильність до запропонованого підходу до лікування.

В 2013 році в Великій Британії проводилось дослідження OVIVA — oral versus intravenous antibiotics. В ньому порівнювали ефективність пероральних та внутрішньовенних антибіотиків при інфекціях кісток і суглобів. 

Через 7 днів після операції (або, якщо інфекцію лікували без хірургічного втручання, через 7 днів після початку лікування антибіотиками) учасники були випадковим чином розподілені дві групи.
Для завершення перших 6 тижнів антибактеріальної терапії, одна група отримувала антибіотиків внутрішньовенно, а друга перорально.
Після перших 6 тижнів обидві групи продовжили пероральне застосування антибіотиків.
Протягом року оцінювались ефективність лікування. 

Результати дослідження показали, що пероральна антибіотикотерапія не поступалася внутрішньовенній.

Ускладнення лікування виявилось у 74 із 506 учасників (14,6%) у групі внутрішньовенного введення та у 67 із 509 учасників (13,2%) у групі перорального лікування.
При цьому в групі внутрішньовенного введення пацієнти додатково мали катетер-асоційовані ускладнення — 9,4% проти 1,0%.

В системному огляді 2007 року не було знайдено доказів нижчої ефективності пероральної антибіотикотерапії порівняно з парентеральною при лікуванні важких інфекцій сечовивідних шляхів у дітей та дорослих.

Такі ж результати отримали в рандомізованих дослідженях, які порівнювали внутрішньовенне введення антибіотиків із пероральними при целюліті. Усі 4 дослідження показали перевагу пероральних антибіотиків перед внутрішньовенними. 

А також при порівнянні ефективності внутрішньом’язово цефтріаксону та перорального прийому антибіотиків у дітей із середнім отитом.

Для переходу з парентерального на пероральний прийом обраний антибактеріальний препарат має відповідати таким критеріям:

1. основна діюча речовина відповідає або належить до того самого класу, що й парентеральний антибактеріальний препарат;
2. спектр антимікробної активності відповідає парентеральному антибактеріальному препарату або мікробіологічне дослідження підтвердило чутливість визначено збудника до перорального антибактеріального препарату;
3. пероральний антибактеріальний препарат дозволяє досягти бактерицидної тканинної концентрації антибактеріального препарату в місці локалізації інфекційного запального процесу

Препарати, що при переході з парентерального на пероральний прийом мають 90% біодоступність

Пероральне введення антибактеріальних препаратів має такі переваги:

• зниження ризику розвитку катетер-асоційованих інфекцій кровотоку
• зниження ризику розвитку ускладнень, що пов’язані з інфузією пацієнта (тромбофлебіт та інші)
• зниження вартості лікування пацієнта;
• краще ставлення пацієнтів до лікування;
• зниження ризику інфікування медичних працівників
• зменшення тривалості госпіталізації пацієнтів

Публікація даної статті стала можливою завдяки підтримці Фонду Відродження