Вакцинація завжди була важливим засобом захисту людства від інфекційних захворювань, починаючи з 1796 року, коли англійський лікар Едвард Дженнер вперше прищепив дитині коров’ячу віспу, в результаті цього дитина набула імунітет до натуральної віспи. А через 200 років ВООЗ офіційно заявила, що ця хвороба була повністю ліквідована у природі завдяки вакцинації.

Пандемія COVID-19 вкотре показала важливість вакцинації серед населення. Ці рекомендації UpToDate присвячені необхідності вакцинації в одній з груп населення – пацієнтів з ревматичними захворюваннями. Ця когорта населення є особливо вразливою до інфекційних захворювань через дисфункцію імунної системи та прийом імуносупресивної терапії.

Згідно з даними CDC (Центру контролю та профілактики захворювань у США), у кожного четвертого громадянина США діагностують артрит або ревматичне захворювання, а в 2040 році прогнозується, що число таких пацієнтів сягне 78 мільйонів осіб (26% населення). За даними статистики, сьогодні в Україні у понад 200 тисяч пацієнтів діагностовано ревматичні захворювання, половину з яких становить ревматоїдний артрит.

Пневмококова вакцина

Рекомендується вакцинуватися обома пневмококовоми вакцинами – 13-ти валентною (PCV13) та 23 валентною (PPSV23) для всіх пацієнтів, які отримують або будуть отримувати імуномодулюючу терапію.

В ідеалі як PCV13, так і PPSV23 слід вводити за ≥2 тижні до початку будь-якої імуносупресивної терапії. Особливо це стосується засобів проти CD20 (ритукимаб), абатацепту, тофацитинібу та метотрексату. Менш доцільно це робити перед початком прийому тоцилізумабу, азатіоприну та мікофенолату, оскільки ці препарати зменшують імунну відповідь на щеплення проти пневмокока.

Якщо вакцинацію не вдається провести вчасно, то щеплення рекомендується провести якнайшвидше перед початком терапії. Хоча очікується, що імунна відповідь буде зниженою, однак дані досліджень вказують на користь вакцинації для більшості пацієнтів.

Сезонна вакцинація проти грипу

Вакцинація від грипу рекомендується перед початком імуносупресивної терапії. Однак проводити щеплення проти грипу необхідно проводити щороку, а це зазвичай неможливо. Тому рекомендується щеплювати пацієнтів в період низької активності захворювання.

Вакцинація проти гепатитів А та В

Вакцинація проти гепатитів А та В рекомендована усім пацієнтам, які не отримували її згідно календаря щеплень. Оскільки в Україні вакцинація від гепатиту А не входить до календаря щеплень, а рутинна вакцинація від гепатиту В проводиться тільки з 2000 року, це питання є актуальним.

Вакцина проти гепатиту В

Пацієнтам з ревматичними захворюваннями можна вакцинуватися вакцинами від гепатиту В стандартних (Engerix-B) ти високих (Recombivax-B) дозувань. Для підвищення ймовірності імунної відповіді рекомендується введення 3-ох доз (0, 1 і 6 місяців) для Recombivax-B та 4-ох доз (0, 1, 2 та 6 місяців) для Engerix-B. Варто уникати вакцин з новими ад’ювантами (Hepislav-B), оскільки такі вакцини теоретично можуть збільшувати ризик загострення автоімунних захворювань.

Після завершення вакцинації, рекомендовано перевірити титр антитіл для перевірки ефективності вакцинації, особливо у пацієнтів, які отримують інгібітори ТNF-α (інгібітори некрозу пухлин альфа). Пацієнтам, у яких не відбулась сероконверсія, може знадобитися повторний курс вакцинації.

Вакцинація проти герпесу

Вакцинація від вірусу герпесу рекомендується для пацієнтів старше 50 років з ревматичними захворюваннями. Як і для інших щеплень, вакцинацію бажано провести до початку імуносупресивної терапії. На разі є дві дозволені вакцини від герпесу: рекомбінантний (інактивований) глікопротеїн Е (RZV) та жива атенуйована вакцина (ZVL).

Пацієнти, яким планується імуносупресивна терапія

RZV (рекомбінантна вакцина від вірусу герпесу)

Вводять дві дози вакцини з інтервалом 4 тижні та за 2 тижні до початку прийому імуносуперсантів для забезпечення максимальної імунної відповіді. Основною перевагою рекомбінатної вакцини є вища ефективність порівняно з ZVL у загальній популяції та відсутність ризиків дисемінованого захворювання. Значним недоліком є необхідність розпочати вакцинацію за 6 тижнів до початку імуносупресії, що відстрочує початок лікування захворювання. Також RZV містить новий ад’ювант, який може призводити до побічних реакцій у здорових людей, що може ймовірно погіршувати автоімунне захворювання.

ZVL (жива атенуйована вакцина від вірусу герпесу)

Вакцина вводиться одноразово за 4 тижні до початку імуносупресивної терапії. Серед недоліків – зменшення імунітету, викликаного живою вакциною, протягом 5-10 років та ризик дисемінації у імуноскомпрометованих осіб, особливо у тих, хто не хворів на вітряну віспу.

Пацієнти на низьких дозах імуносупресантів

Надається перевага рекомбінантній RZV через більшу ймовірність формування імунної відповіді та відсутність ризику дисемінації вірусу. Однак жива атенуйована ZVL не протипоказана, але несе потенційний ризик розвитку захворювання.

До низьких доз зазвичай відносять:

• преднізолон <20 мг/добу (або еквіваленти);
• метотрексат ≤0,4 мг/кг/тиждень;
• азатіоприн ≤3 мг/кг/добу;
• 6-меркаптопурин ≤3 мг/кг/добу;
• гідроксихлорохін, лефлуномід, міноциклін та сульфасалазин, окремо або в комбінації з низькими дозами метотрексату (згідно з рекомендаціями ACR).

Також, згідно з наявними даними, ризик локального або дисемінованого герпесу не збільшується у пацієнтів з ревматичними захворюваннями (насамперед ревматоїдний артрит та псоріатичний артрит), які отримують низькі дози преднізолону, метотрексату або інгібіторів TNF-α, окремо або в комбінації.

Пацієнти, які отримують помірні або високі дози імуносупресантів

Не рекомендується щеплення обома вакцинами в цій групі пацієнтів. Хоча, згідно інструкції, рекомбінантна вакцина може застосовуватись, даних недостатньо. Жива атеюнована також протипоказана, виняток складають тільки пацієнти з ревматоїдним артритом, які отримують лікування інгібіторами TNF-α. Зараз немає остаточного консенсусу чи можна вводити цю вакцину пацієнтам під час прийому помірних чи високих доз імуносупресантів. Доцільно почекати щонайменше місяць (залежно від періоду напіввиведення препарату) або один інтервал після останнього прийому перед введенням вакцини, потім відкласти будь-яку додаткову імуносупресивну терапію щонайменше на місяць.

Вакцинація проти COVID-19

Майже для всіх осіб із системними ревматичними захворювання показане щеплення від COVID-19, незважаючи на обмежені дані ефективності та імуногенності цих вакцин в даній частці популяції. Пацієнтам в США, які ще не вакциновані, рекомендується щеплення м-РНК вакцинами (Pfizer, Moderna), які поки що є потенційно найкращими для цієї групи пацієнтів.

Дані досліджень свідчать, що пацієнти, які отримували в якості терапії мікофенолат або ритуксимаб мали меншу імунну відповідь на першу дозу м-РНК вакцини, але сероконверсія покращувалась після введення другої. Також слабша імунна відповідь спостерігалась у пацієнтів, які приймали метотрексат.

Рекомендації Американського коледжу ревматологів стосовно препаратів та вакцинації від COVID-19:

• Парацетамол та НПЗП. Рекомендується припинити прийом цих препаратів за 24 години до отримання кожної дози вакцини, якщо це дозволяє стан пацієнта.
• Гідроксихлорохін, сульфасалазин, лефлуномід, азатіоприн, оральний циклофосфамід, інгібітори TNF-α, інгібітори рецепторів анти-IL-6, IL-1, IL-17, IL-12/23, IL-23, белімумаб, внутрішньовенний імуноглобуліни, глюкокортикоїди та апреміласт. Прийом цих препаратів може бути продовжений без модифікації терапії перед вакцинацією.
• Метотрексат. Рекомендується відміна препарату на 1-2 тижні після кожної дози вакцини.
• Мікофенолат та пероральні інгібітори кальцинейрину. Рекомендується відміна цих препаратів на 1 тиждень після кожної дози вакцини.
• Інгібітури янускінази (JAK). Рекомендується відміна препарату на 1 тиждень після кожної дози вакцини.
• Підшкірний абатацепт. Рекомендується відміна препарату за 1 тиждень до отримання першої дози вакцини та на 1 тиждень після, але без переривання курсу підшкірного абатацепт під час отримання другої дози вакцини.
• Внутрішньовенний абатацепт. Першу дозу вакцини рекомендується провести через 4 тижні після інфузії абатацепту і відкласти наступну інфузії на 1 тиждень (5 тижнів інтевал між інфузіями абатацепту). Для введення другої дози коригування не рекомендуються.
• Внутрішньовенний циклофосфамід. За можливості рекомендується вакцинувати пацієнтів за 1 тиждень до введення циклофосфаміду.
• Ритуксимаб. Рекомендується введення першої дози приблизно за 4 тижні до наступного введення ритуксимабу та відкласти введення ритуксимабу на 2-4 тижні після другої дози.

Бустерна доза вакцини від COVID-19

Пацієнти із системними автоімунними та ревматичними захворюваннями, які отримують будь-яку імуносупресивну або імуномодулюючу терапію є потенційними кандидатами на додаткову (третю) дозу будь-якої з мРНК-вакцин принаймні через 28 днів після завершення початкової серії мРНК-вакцини з двома дозами. Ця терапія включає сульфасалазин, лефлуномід, азатіоприн, цикофосфамід, інгібітори TNF, інгібітори IL-6, інгібітори IL-1, IL-17 інгібітори, інгібітори IL-12/23, інгібітори IL-23, белімумаб, пероральні інгібітори кальциневрину, внутрішньовенні імуноглобуліни, метотрексат, мікофенолат, глюкокортикоїди, абатацепт, ритуксимаб і апреміласт. Використання НПЗП не вважаються імуносупресивними, і тому не відміняються перед введенням додаткової дози вакцини.