Рак шийки матки є провідною причиною смертності серед жінок. У 2020 році приблизно 604 000 жінкам у всьому світі був встановлений діагноз рак шийки матки, і близько 342 000 жінок померли від цього захворювання. Це найбільш часто діагностований рак у 23 країнах і є провідною причиною смерті від раку в 36 країнах. Спостерігаючи таку невтішну статистику, ВООЗ створила Глобальну стратегію боротьби, що включає до 2030 року:

• вакцинувати 90% дівчат проти ВПЛ;
• щонайменше двічі в житті проводити скринінг 70% жінок;
• ефективно лікувати 90% пацієнток із позитивним скринінговим тестом або ураженням шийки матки, включаючи паліативну допомогу, коли це необхідно.

Для профілактики раку шийки матки жінки повинні проходити скринінгові обстеження за допомогою різних тестів, щоб визначити групу ризику, тобто жінок із передраковими станами шийки або інфікованих високоонкогенними штамами вірусу папіломи людини (ВПЛ), оскільки давно доведено, що ВПЛ є етіологічним фактором розвитку раку шийки матки.

Читайте також: Онко-скринінг дорослих

Традиційним методом обстеження жінок на рак шийки матки було цитологічне дослідження (Папаніколау тест, також відомий як ПАП-тест). Воно проводиться за допомогою різних шпателів та щіточок, якими забирається матеріал з цервікального каналу, а також із зовнішньої частини шийки, після цього проводиться мікроскопія цих зразків на наявність ракових та передракових клітин. У країнах з ефективним цитологічним скринінгом раку шийки матки та програм лікування смертність від раку шийки матки знизилася в п’ять разів за останні 50 років.

Наразі скринінгові програми включають в себе і новітні методи обстеження: визначення ДНК ВПЛ, мРНК, специфічних онкобілків; подвійне фарбування цитологічного мазка для визначення маркерів проліферації р16 та Кі-67; використання автоматичних візуальних тестів на основі штучного інтелекту.

Хто підлягає обстеженню?

Згідно з рекомендаціями Американської колегії акушерів та гінекологів, підлягають обстеженню усі жінки віком 21-65 років, по рекомендаціям Американського товариства раку - жінки 25-65 років, та, згідно з настановою ВООЗ 2021 року, - жінки з 30 по 50 років. Окремі рекомендації ВООЗ надала жінкам, що живуть з ВІЛ: початок обстеження має бути з 25 років. Також слід підкреслити, що закінчувати скринінг у 50(65) років можна лише за умови 2 підряд негативних результатів скринінгу та лише жінкам загального популяційного ризику.

Проходити дослідження рекомендують регулярно кожні 3 роки при проходженні лише цитологічного обстеження та кожні 5 років при тестуванні на ДНК ВПЛ.

Що включає скринінгова програма?

• тестування на високоонкогенні ВПЛ;

Ці типи тестів ідентифікують генотипи ВПЛ високого ризику, що включають 14 типів (ВПЛ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58 та 59, які відносяться до карциногенної групи 1, та ВПЛ 66 та 68). ВПЛ16 та 18 є найпоширенішими генотипами, що виявляють при раку шийки матки.

• цитологія;

Цитологічні тести (мазок по Папаніколау і рідинна цитологія) дозволяють ідентифікувати атипові клітини шийки матки і вказують на доцільність та необхідність подальших досліджень та лікування. Згідно класифікації по системі Бетесда, є наступні категорії мазків:

1. нормальний або негативний на інтраепітеліальні ушкодження та неоплазію NILM;
2. невизначений - наявні сквамозні клітини з невизначеними ознаками ASCUS
3. аномальні:
4. сквамозні інтраепітеліальні ураження низького ступеня LSIL;
5. атипові сквамозні клітини (не можна виключити HSIL) ASC-H;
6. сквамозні інтраепітеліальні ураження високого ступеня HSIL;
7. плоскоклітинна карцинома SCC.

• візуальна оцінка з використанням оцтової проби;

При оцінці використовується розведена оцтова кислота нанесена на шийку матки без збільшення для виявлення щільного оцтово-білого епітелію, яке потребує лікування або подальшої оцінки. Це дослідження не підходить для застосування жінкам, коли зони трансформації більше не видно або після менопаузи.

• кольпоскопія;

Обстеження за допомогою оптичної системи з додатковим освітленням, що дозволяє виявляти аномальні кольпоскопічні картини та дозволяє обрати найбільш підозрілі ділянки для виконання біопсії та подальшого гістологічного дослідження, що допомагає визначитися з потрібним лікування. Рутинно кольпоскопія не використовується, лише при невизначеному чи позитивному результаті ПАП-тестування та наявності інфікування високоонкогенними ВПЛ.

• сортувальні обстеження;

Відносяться обстеження описані вище, які можуть використовуватися всі разом або послідовно.

В останніх рекомендаціях ВООЗ надає перевагу при первинному скринінгу визначати ДНК канцерогенних типів ВПЛ замість цитології чи оцтової проби.

Новітні діагностичні методи

Імуноцитохімічне фарбування p16/Ki67 було запропоновано як перспективний біомаркер для визначення групи ризику при скринінгу раку шийки матки. P16 - це регуляторний білок клітинного циклу, який індукує зупинку клітинного циклу за нормальних фізіологічних умов. Експресія маркера проліферації, такого як Ki-67, у межах однієї клітини епітелію шийки матки може бути використаний як аналогічний маркер порушення клітинного циклу, опосередкований трансформацією внаслідок інфікування ВПЛ. Цей біомаркер може бути використаний як індикатор наявності уражень CIN II+/III+. Оскільки подвійне фарбування є суб’єктивним методом, може знадобитися відповідна підготовка персоналу для забезпечення безпечної реалізації в звичайних лабораторіях та зменшення ризику неправильної класифікації.

Автоматична візуальна оцінка (АВО) - це комп'ютерний алгоритм, який оцінює цифрові зображення шийки матки на наявність ознак раку або передраку. Алгоритм оцінює одне зображення шийки матки, а потім дає або позитивний результат, що вказує на наявність проблемних уражень, які або свідчать про рак, або збільшують ймовірність розвитку раку найближчим часом, або негативний, що вказує на те, що немає підвищеного ризику раку.

Дослідження Національного інституту раку, автоматизованої візуальної оцінки показало, що за допомогою алгоритму виявили ознаки раку або передраку з точністю понад 90%, що є значно вищим показником точності, ніж ПАП-тест, точність якого в однакових умовах була 71%. AВО навіть перевершила інтерпретацію тих самих зображень експертами-клініцистами. В результаті дослідження виявлено, що автоматична візуальна оцінка має чутливість 97,7% і специфічність 85% у жінок репродуктивного віку.

Лікування

Важливо підкреслити, що доказового та ефективного лікування папіломавірусної інфекції людини не існує. Протягом 2 років ВПЛ може самоелімінуватися (зникнути з організму без жодних втручань). Лікування передракових станів шийки матки проводиться виключно хірургічно. Ніякі свічки, аерозолі, гелі і таблетки не вилікують дисплазію чи рак шийки, а лише витратять ваш час та шанс на повне одужання.

За методикою одночасного скринінгу та лікування жінки, які мають позитивний скринінг підлягають лікуванню без гістологічного заключення. Інша методика пропонує послідовне використання цитології, тестування на ВПЛ, кольпоскопії з біопсією, а після гістологічного заключення, за наявності показів, - проведення хірургічних маніпуляцій. Мета - руйнування або видалення зони трансформації шийки матки або видалення аномальних ділянок шийки матки, що були виявлені під час скринінгу.

Можна використовувати абляційні технології (руйнувати аномальні тканини шляхом термічної коагуляції або заморожування за допомогою кріотерапії) та екзиційні (хірургічне видалення аномальної тканини за допомогою широкої петльової ексцизії зони трансформації або холодної ножової конізації). Великим недоліком аблятивних методів є неможливість адекватного гістологічного заключення зразків тканини. Тому при підозрі на рак шийки матки для лікування аблятивні процедури не використовують.

Міфи навколо шийки

Підходи до лікування шийки матки зазнали кардинальних змін протягом останніх років. Проте такими діагнозами як ерозія, псевдоерозія, ектопія, ендоцервікоз і досі лякають пацієнток. Насправді ці діагнози не мають жодного відношення до передракових станів шийки матки, не є ознакою інфекції  і не вимагають жодного лікування. Це лише розташування циліндричного епітелію цервікального каналу і на зовнішній частині шийки матки, це фізіологічно нормальний стан, який не потрібно додатково досліджувати і щось з цим робити. Також у нормі на шийці можуть бути наботові кісти, вони теж не потребують жодної терапії і не є наслідком запального процесу.

Вірус папіломи людини не лікується жодними препаратами, наразі єдиним методом, завдяки якому можна застерегтися від інфікування, є щеплення вакцинами Церварикс, Гардасил-4 або Гардасил-9  і найефективніше це зробити до початку статевого життя. Не зважаючи на те, що захворювання виникає у жінок, рекомендують вакцинувати чоловіків також, оскільки вони можуть інфікувати жінку, а також уражені чоловіки є у групі ризику по виникненню раку статевого члена.