Гіпонатріємія - порушення електролітного балансу, яке характеризується відносним надлишком води до натрію (Na) в крові. Якщо концентрація Na в сироватці падає <135 ммоль/л (мЕкв/л), то ми говоримо про гіпонатріємію. 

Причини

Для того, щоб розібратись із причинами, варто зрозуміти поняття осмоляльності сироватки. Осмоляльність - це кількість розчиненої речовини в розчиннику, яка вимірюється лабораторно і позначається як мОсм/кг.

Виходячи з отриманих результатів, виділяють наступні типи гіпонатріємії:

Гіпотонічна гіпонатріємія при визначенні обʼєму внутрішньоклітинної рідини поділяється на:

1. Гіповолемічну - виникає внаслідок неренальних причин: опіків, блювання, діареї, надмірного потовиділення, або ж ренальних: надмірне вживання діуретиків, недостатність мінералокортикоїдів, церебральний синдром сольового виснаження, гострий тубулярний некроз.
2. Еуволемічну (ізоволемічну) - найбільш частою причиною є синдром неадекватної секреції АДГ (SIADH), крім цього може провокуватись психогенною полідипсією, недостатністю глюкокортикоїдів, полідипсією при вживанні екстазі, пивною потоманією,  вживанням деяких ліків (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), карбамазепін).
3. Гіперволемічну - виникає при серцевій недостатності, цирозі, нефротичному синдромі, гострому ураженні нирок, ХХН в кінцевій стадії.

Оцінка перед лікуванням

Підхід до лікування залежить від тривалості гіпонатріємії, її ступеня тяжкості, наявності та вираженості симптомів, наявності попередньої травми головного мозку, оперативного втручання на ньому або наявності гематоми чи обʼємного новоутворення. Після початкової фази подальша підтримка залежить від причини.

Тривалість гіпонатріємії

• Гостра - гіпонатріємія розвинулась за період <48 год. Наприклад, після парентеральних інфузій рідин у постопераційних пацієнтів, або ж при інтоксикації водою (марафонці, пацієнти з гострим психозом і полідипсією, або ж ті, які вживають екстазі)
• Хронічна - гіпонатріємія, що задокументовано розвинулась за період ≥48 год., або ж якщо тривалість невідома (пацієнти доставлені з дому).

Чим гостріше виникнення гіпонатріємії, тим вищий шанс розвитку ускладнень. При хронічній - вищий шанс розвитку ускладнень від занадто швидкої корекції рівня натрію в крові.

Ступінь тяжкості за рівнем іонів натрію

• Тяжка - рівень натрію сироватки становить <120 ммоль/л. 
• Середня - рівень натрію сироватки становить 120 - 129 ммоль/л
• Легка - рівень натрію сироватки становить 130 - 134 ммоль/л

Вираженість симптомів

• Виражені симптоми включають в себе судоми, кому, оглушення, термінальне дихання. 
• Середні за вираженістю симптоми зазвичай неспецифічні й включають головний біль, нудоту, блювання, мʼязові спазми, порушення ходи, запаморочення, задишку.
• Асимптоматичний перебіг

Необхідність госпіталізації

Пацієнти з легкою гіпонатріємію, або ж пацієнти без симптомів із середньою гіпонатріємією не потребують госпіталізації.

Необхідно госпіталізувати пацієнтів, які потребують ретельного контролю діурезу, частого неврологічного огляду і частого визначення показників натрію в сироватці. До них відносяться:

• Пацієнти з гострою гіпонатріємією
• Пацієнти із тяжкою гіпонатріємією (рівень натрію сироватки становить <120 ммоль/л)
• Більшість пацієнтів із симптоматичною гіпонатріємією

Мета лікування

Лікування гіпонатріємії має 4 основні цілі:

• Попередження подальшого зниження рівня натрію
• Попередження вклинення головного мозку
• Полегшити симптоми гіпонатріємії
• Запобігати занадто швидкої корекції

Мета швидкості корекції

Пришвидшена корекція тяжкої хронічної гіпонатріємії може призвести до тяжкого, часом незворотного, неврологічного захворювання, яке назвивається осмотичний демієлінізуючий синдром. До групи високого ризику розвитку даного стану належать пацієнти із гіпокаліємією, хворобами печінки, гіпофосфатемією, алкоголізмом, недоїданням.

Тому, максимальна швидкість корекції має бути 8 ммоль/л за проміжок 24 години. Така ж швидкість корекції має бути в наступні дні, поки концентрація натрію не досягне нормальних значень.

Лікування

Загальні принципи

• Ідентифікувати й лікувати причини гіпонатріємії
• Ідентифікувати ліки, які приймає пацієнт, що можуть призводити до гіпонатріємії та відміна прийому препаратів, які не являються життєво необхідними.
• Зменшити прийом безелектролітної води (застосуйте обмеження вживання води, збільшіть оральний прийом солі)
• Специфічна терапія для пацієнтів із SIADH

Початкова терапія при гострій гіпонатріємії

Метод лікування засновується на факті наявності або відсутності симптомів.

Асимптоматичні пацієнти зі зниженням концентрації Na в сироватці <130 ммоль/л, у яких розпочалась автокорекція гіпонатріємії шляхом відновлення діурезу води не потребують фармакологічного лікування. Для визначення цього необхідно забезпечити щогодинний контроль показників Na сироватки. Якщо продовжується зниження, пацієнти потребують болюсного введення 50 мл 3%-го (гіпертонічного) розчину натірю хлориду протягом 10 хв і подальшого моніторингу концентрації електролітів. Слід зазначити, що в Україні відсутній 3% розчин натрію хлориду, як і будь-які гіпертонічні розчини (1.5, 2, 2.5 %%). Згідно із настановою 00506 розчин натрію хлориду готують додаванням однієї 20 мл ампули концентрату хлориду натрію (який в свою чергу також відсутній в Україні) (234 мг/мл) до 250 мл 0,9% (9 мг/мл) розчину хлориду натрію. Отримуємо 270 мл розчину з вмістом натрію хлориду 25 мг/мл, тобто 2,5%. Даний розчин можна використовувати, як описаний у статті 3%, відносно збільшуючи швидкість введення.

Пацієнти із будь-якими симптомами підвищенного внутрішньочерепного тиску потребують швидкої корекції рівня Na сироватки на 4-6 ммоль/л за декілька годин. Досягнути цього можна шляхом внутрішньовенного болюсного введення 100 мл гіпертонічного розчину натірю хлориду протягом 10 хв. Якщо після цього симптоми залишаються, болюс можна повторити до 3-х разів, тобто до загального обʼєму 300 мл гіпертонічного розчину. Згідно з європейськими рекомендаціями показано повторні введення 150 мл гіпертонічного розчину. Після підвищення рівня Na на 4-6 ммоль/л слід відмінити використання гіпертонічного розчину із подальшим моніторингом сироваткового Na.

Початкова терапія при хронічній гіпонатріємії

Підхід до лікування також залежить від тяжкості гіпонатріємії, наявності та вираженості симптомів, а також наявності супутньої патології головного мозку.

Гіпонатріємія легкого ступеня - гіпертонічний розчин натрію хлориду не призначається. Для даної групи пацієнтів можуть бути застосовані загальні заходи, вказані вище.

Гіпонатріємія середнього ступеня - лікування залежить від наявності і вираженості симптомів, а також наявності супутніх захворювань:

• Виражені симптоми або перенесена внутрішньочерепна патологія (наявність попередньої травми головного мозку, оперативного втручання на ньому або наявності гематоми чи обʼємного новоутворення) - в обох випадках призначається болюс 100 мл гіпертонічного розчину натрію хлориду протягом 10 хв, які можуть повторюватись (загальна доза 300 мл)  у разі відсутності полегшення симптомів.
• Безсимптомні пацієнти, або пацієнти із середніми за вираженістю симптомами, без інформації про попередню внутрішньочерепну патологію частіше за все потребують загальних принципів лікування і не потребують введення гіпертонічного розчину натрію хлориду.

Гіпонатріємія тяжкого ступеня - пацієнтам призначають гіпертонічний розчин натрію хлориду внутрішньовенно зі швидкістю 15-30 мл/год або ж болюсно 1 мл/кг (максимум 100 мл) кожні 6 год., за потребою корегуючи дозу. Застосування ізотонічного розчину в даному випадку слід уникати. 

Для пацієнтів, гіпонатріємія яких викликана швидко оборотними причинами (справжнє зменшення обʼєму, надниркова недостатність, SIADH), а також з наявними факторами ризику розвитку осмотичного демієлінізуючого синдрому:  

• Натрій сироватки ≤105 ммоль/л
• Супутня гіпокаліємія
• Хронічне надмірне вживання алкоголю
• Гостре або хронічне захворювання печінки
• Недоїдання
• Гіпофосфатемія (можлива)

Рекомендовано одночасне застосування десмопресину 1-2 мкг в/в або підшкірно кожні 6-8 годин протягом 24-48 годин разом із гіпертонічним розчином натрію хлориду зі швидкістю 15-30 мл/год з метою уникнення занадто швидкої корекції. Слід коригувати швидкість із метою досягнення рівня корекції 4-6 ммоль/л за 24 години.

Для пацієнтів із набряками не рекомендовано використання десмопресину, а також ізотонічного розчину натрію хлориду. Для даної групи пацієнтів застосовується обмеження вживання рідини менше 800 мл/добу, призначається гіпертонічний розчин натрію хлориду зі швидкістю 15-30 мл/год, а також фуросемід 40 мг двічі на день з титруванням дози. Слід ретельно моніторувати концентрацію натрію сироватки (кожні 2-4 години), коригуючи дозу гіпертонічного розчину, з метою досягнення підвищення сироваткового натрію на 4-6 ммоль/л за 24 години. Крім цього, застосовуються загальні заходи (обмеження прийому води, відміна прийому ліків, які призводять до гіпонатріємії).

Подальше лікування хронічної гіпонатріємії

• Відміна гіпертонічного розчину після досягнення мети в 4-6 ммоль/л за добу з подальшим моніторингом концентрації натрію кожні 2-4 години.
• Обмеження вживання рідини.
• Петльові діуретики.
• Оральні сольові таблетки для пацієнтів з SIADH.
• Сечовина для пацієнтів із SIADH.