Первинні імунодефіцити (ПІД) - група рідкісних вроджених розладів імунної системи. Частота виникнення вроджених імунодефіцитів порівняно невелика. Розрахункова загальна поширеність цих захворювань, наприклад, у США становить приблизно 1 на 1200 живонароджених. Щоправда, сюди не включено вроджений дефіцит імуноглобуліну А (IgA) - найпоширеніший з ПІД, що трапляється від 1 на 300 до 1 на 500.

Класифікація ПІД невпинно розширюється і доповнюється. У звіті експертного комітету Міжнародної Спілки Імунологічних Товариств (International Union of Immunological Societies - IUIS) 2020 року задокументовано основні клінічні та лабораторні ознаки 430 вроджених вад імунітету, включаючи 64 дефекти генів, які або були виявлені за останні 2 роки з моменту попереднього оновлення (2018), або були описані раніше, але з тих пір підтверджені або розширені у наступних дослідженнях.

З повною класифікацією ПІД можна ознайомитись за посиланнями:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7082301/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7082388/

Тоді як детальним дослідженням ПІД та їх генетичних причин займається відносно вузьке коло спеціалістів, перші ознаки вроджених розладів імунної системи часто “дістаються” педіатрам та лікарям загальної практики.

Найважливішою ознакою первинних імунодефіцитів безсумнівно є підвищена схильність до інфекцій. Проте патологічні рецидивні інфекції слід відрізняти від частих інфекцій, що в нормі супроводжують розвиток дитини і характеризують етапи дозрівання імун?ної системи у ранньому віці.

Європейська спілка імунологів і медичні експерти фонду Jeffrey Modell Foundation розробили рекомендації, що включають 10 ознак настороженості щодо первинних імунодефіцитів:

• ≥ 8 нових випадків отиту на рік.
• ≥ 2 тяжких випадків синуситу протягом 1 року.
• ≥ 2 місяці антибіотикотерапії з незначним ефектом.
• ≥ 2 пневмонії протягом 1 року.
• Відставання немовляти в рості та наборі маси тіла.
• Повторні, глибокі абсцеси шкіри або внутрішніх органів.
• Стійка молочниця в роті або в інших місцях на шкірі після 1 року.
• Необхідність внутрішньовенного введення антибіотиків для усунення інфекцій.
• ≥ 2 інвазивні інфекції.
• ПІД в сімейному анамнезі. 

Інфекції в імуноскомпрометованого пацієнта зазвичай спричинені маловірулентними збудниками, локалізу?ються у нетиповому місці, перебігають в тяжких формах, з ускладненнями і відсутністю адекватної відповіді на ліку?вання.

Природа імунного дефекту часто визначає селективну чутливість до специфічних збудників, що дозволяє запідозрити той чи інший вроджений імунодефіцит. Оскільки класифікація ПІД базується на тому, яка з ланок імунітету відсутня або недостатня, необхідно мати уявлення про нормальний імунний захист аби вчасно запідозрити захворювання.

Наш імунітет має дві основні ланки: вроджену та набуту, що доповнюють одна одну. Вроджений імунітет забезпечує неспецивічну імунну відповідь і має в своєму арсеналі незалежні від антигенів компоненти, такі як анатомічні та фізіологічні барєри, запалення з усіма його наслідками, фагоцитоз, що запезпечується нейтрофілами й макрофагами і систему комплемента. Набутий імунітет забезпечує специфічну (антиген-залежну) реакцію, що здійснюється гуморальними (антитіла, виділені В-лімфоцитами) і клітинними (Т-лімфоцити) механізмами.

Одним з давно відомих і добре вивчених, хоча й дуже рідкісних дефектів неспецифічної імунної відповіді є хронічна гранулематозна хвороба (ХГХ) - захворювання, що характеризується нездатністю фагоцитів виробляти перекис водню та інші окислювачі, необхідні для знищення мікроорганізмів. В результаті пацієнти з ХГХ мають підвищену сприйнятливість до інфекцій, викликаних певними бактеріями та грибами.

Приблизно у 75% випадків генетичний дефект є зчепленим з Х-хромосомою. Ще три форми (близько 25%) захворювання успадковуються за аутосомно-рецесивним типом. Виходячи з цього, з ХЗХ народжуться частіше хлопчики, проте варто памятати, що захворювання діагностують і у дівчат (близько 15% всіх випадків).

Діти з ХГХ зазвичай здорові при народженні. Потім, протягом перших кількох місяців або років життя (а інколи - у пубертатному чи навіть у долослому віці), у них виникають повторні бактеріальні або грибкові інфекції. Найпоширеніший прояв ХГХ у дитинстві - це інфекція шкіри або кісток спричинена бактеріями під назвою Serratia marcescens. Насправді, будь-яка дитина з інфекцією м’яких тканин або кісток цим конкретним організмом зазвичай проходить тестування на ХГХ. Аналогічно, якщо у немовляти розвивається інфекція з незвичайним грибком під назвою Aspergillis.

Стан також пов'язаний з надмірним накопиченням імунних клітин в агрегати - гранульоми (звідси і назва хвороби), які можуть перешкоджати роботі кишечника або сечовивідних шляхів. У деяких людей гранульоми можуть викликати запальне захворювання кишечника, подібне до хвороби Крона. У пацієнтів трапляються також абсцеси в легенях, печінці, селезінці, кістках або шкірі. Крім того, при ХГХ можуть виникати проблеми з серцем або нирками, діабет та аутоімунні захворювання, але це залежить від того, який ген мутував.

Приклад вродженого дефекту гуморальної ланки набутого імунітету - Хвороба Брутона або Х-зщеплена агаммаглобулінемія (XLA), описана ще у 1952 році педіатром Огденом Брутоном. XLA також передається за Х-зчепленим рецесивним типом і уражає лише представників чоловічої статі в той час як жінки є безсимптомними носіями. Інші дефекти шляху дозрівання В-клітин, хоча й рідкісні, мають аутосомно-рецесивну спадковість і зустрічаються у дівчаток та хлопчиків.

Симптоми XLA зазвичай починаються з рецидивуючих піогенних інфекцій у віці від 4 місяців до 2 років. Інфекції часто виникають на або поблизу поверхонь слизових оболонок, таких як середнє вухо, пазухи та легені, але в деяких випадках вони також можуть зачіпати кровотік або внутрішні органи. Мигдалини зазвичай недорозвинені або відсутні. Ці діти, як правило, добре справляються з більшістю короткочасних вірусних інфекцій, але дуже сприйнятливі до хронічних вірусних інфекцій, таких як гепатит. Шлунково-кишкові інфекції, особливо повязані з паразитом Giardia, можуть викликати біль у животі, діарею, поганий ріст або втрату білків сироватки крові, таких як гамма-глобулін.

Основний дефект XLA - це нездатність попередників В-лімфоцитів дозрівати в зрілі В-клітини. Як результат - неспроможність пацієнта виробляти антитіла. Отже, діагноз XLA ґрунтується на дуже низькому сироватковому рівні всіх імуноглобулінів і відсутності циркулюючих зрілих В-лімфоцитів.

Пригнічений Т-клітинний імунітет зазвичай супроводжується порушеннями функції В-клітин. Це відображає той факт, що для синтезу антитіл до більшості антигенів необхідна взаємодія Т і В-клітин. Деякі комбіновані дефекти пов’язані ще й зі збоями в інших системах і відомі як комплексні комбіновані імунодефіцити. Синдром Віскотта-Олдріча є одним із них. У 1937 р. Доктор Віскотт описав трьох братів із тромбоцитопенією, кривавою діареєю, екземою та повторними інфекціями вуха. Сімнадцять років потому, у 1954 р., Доктор Олдріч продемонстрував, що цей синдром успадковується як рецесивна ознака, зщеплена з Х-хромосомою.

Клінічна картина синдрому Віскотта-Олдріча (WAS - Wiscott-Aldrich syndrome) варіюється від пацієнта до пацієнта, але в своїй класичній формі WAS має характерну сукупність симптомів, яка включає:

• підвищену схильність до кровотеч, викликану значно зменшеною кількість тромбоцитів
• повторні бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції
• екзему шкіри

Початкові клінічні прояви WAS можуть зявитися незабаром після народження або розвинутися на першому році життя. Деякі пацієнти мають усі три класичні прояви, інші - лише низьку кількість тромбоцитів та кровотечу. З огляду на широкий спектр симптомів, WAS слід виключити у будь-якого хлопчика з незвичними кровотечами та синцями, вродженою або ранньою тромбоцитопенією та маленькими тромбоцитами.

Діагностика більшості ПІД включає клінічнічну картину і базові дослідження крові. На підставі цих висновків проводяться подальші тести імунної системи. Це робиться поетапно, щоб спочатку виключити найважчі види ПІД, наприклад важкий комбінований імунодефіцит (SCID). Найважливішими з цих тестів є:

• Аналіз крові (CBC - complete blood count) з диференційованим підрахунком лейкоцитів
• Вимірювання рівня імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG, IgE).

На сьогоднішній день добре досліджені генетичні дефекти, що спричиняють деякі з ПІД, отже генетичні тести можуть бути використані для підтвердження діагнозу, вибору правильної стратегії лікування, пренатальної діагностики і консультації пацієнтів з ПІД в сімейному анамнезі.

Лікування вроджених дефектів імунного захисту залежить від нозології, але основними принципами лікування пацієнтів з ПІД на сьогодні є замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном та вчасна і достатньо агресивна антимікробна терапія. Трансплантація кісткового мозку за наявності донора може стати перманентним лікуванням деяких ПІД. Крім того, проводяться дослідження генної терапії, що може стати остаточним вирішенням ПІД в майбутньому.