Вогнепальні поранення черепа та головного мозку (ВПЧГМ) є одними з найпоширеніших ушкоджень на полі бою.

Класифікація

• Якщо куля входить в череп, але не виходить назовні, рана називається проникаючою;
• при наявності вхідного і вихідного раневих отворів —  перфоративною;
• непроникаючі збройні поранення голови характеризуються ушкодженням м’яких тканин голови, кісток черепа із збереженням цілісності твердої мозкової оболонки.

Коли куля проходить крізь мозок, утворений нею отвір має діаметр у 3-4 рази більший, ніж початковий розмір кулі. 

Клінічна картина поранення включає ознаки ушкодження м’яких тканин, кісток черепа та неврологічних проявів черепно-мозкової травми.

Найлегші форми ЧМТ спостерігаються при пораненні із пневматичної зброї, найважчі — за ураженням штатною та саморобною вогнепальною зброєю.         
Прогноз несприятливіший для пацієнтів з пошкодженням серединних структур мозку або ділянки стовбура мозку.

Наслідки складних поранень включають великі ушкодження м’яких тканин, інтенсивну кровотечу, втиснуті переломи склепіння черепу і кісток основи черепу. 

Причиною ушкоджень є вхід/шлях/вихід кулі та її фрагменти. Також складність рани залежить від калібру кулі, зброї, з якої вона була випущена та відстані між знаряддям і жертвою.  

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепа, локалізацію та кількість сторонніх металевих уламків, диференціювати непроникаюче поранення м’яких тканин голови від інших видів ЗПГ.
 
Після стабілізації артеріального тиску і сатурації пацієнта рекомендоване проведення комп’ютерної томографії (КТ) мозку для отримання зображень пошкоджених ділянок. За допомогою КТ можна виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку та уточнити кількість і локалізацію сторонніх предметів. Якщо на знімку виявлена гематома, може бути проведена екстрена трепанація черепа для видалення згорнутої крові. Також КТ дає змогу диференціювати непроникаюче поранення голови від інших видів ЗПГ та проводити динамічне спостереження.

При виникненні набряку головного мозку може бути виконана процедура краніектомії. Це тимчасове видалення частини черепа (поки не зменшиться набряк). Поверхнево доступні фрагменти куль можуть бути видалені хірургічним шляхом. При глибшому їх розташуванні хірургічне втручання не проводять, адже це може призвести до ще більшого пошкодження мозку. 

Діагностика
Обстеження хворого повинне включати збір анамнезу, визначення місцевих ушкоджень голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.
2. Рентгенографію черепа у 2-х проекціях.
3. КТ голови.
4. Люмбальна пункція із визначенням ЛТ, аналізом ліквору.
5. Взяття проби на бактеріологічний посів з рани.
6. Визначення групи крові, резус-фактора.
7. Загальний аналіз крові, сечі, RW, глюкоза крові.
8. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня — біохімічне дослідження крові (електроліти, заг. білок) та визначення гематокриту, осмолярності плазми, SрО2.
9. Консультація інших фахівців при супутніх ушкодженнях (за показаннями).

Усі збройно-вибухові непроникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії – до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

Обов’язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, проводять гоління волосся на голові.

Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у
спеціалізованих нейрохірургічних (за відсутності — у хірургічних або травматологічних) відділеннях. У більшості випадків ПХО при непроникаючих пораненнях
голови здійснюється під загальною анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу додатково використовують суміш місцевого анестетику із антибіотиком широкого спектру дії.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, проведення протизапальної та симптоматичної терапії.

При пораненні м’яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у
післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

При хірургічній обробці ЗВНПГ очищають раневий простір від сторонніх предметів (волосся, уламки кістки, частини головного убору тощо). За необхідності проводять видалення епідуральних гематом та ревізію субдурального простору з відповідним розтином ТМО. Після усунення компресії мозку великі кісткові уламки у ряді випадків фіксують на місці і закріплюють кістковими швами. Лінійні переломи кісток черепу не потребують хірургічної обробки.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики і наступне загоєння рани первинним натягом.

*ЗПГ — збройні поранення м’яких тканин голови;
*ЛТ — лікворний тиск;
*ЧМТ — че́репно-мозкова́ тра́вма;
*ТМО — тверда мозкова оболонка.

Авторка: Чирко Ольга