Травматичні пошкодження селезінки
Травми селезінки зустрічаються досить часто, проте можуть нести надзвичайну високу небезпеку для життя. Далі детальніше про клініку, діагностику та лікування.
травма селезінка спленектомія хірургія

Ушкодження селезінки належать до найчастіших травматичних уражень. Тупі травми можуть бути отримані внаслідок дорожньо-транспортних пригод, побутових травм, спортивних заходів. Проникаючі травми (наприклад, вогнепальні поранення, ножові поранення) також можуть пошкодити селезінку. Третім, надзвичайно актуальним сьогодні механізмом є вибухове ураження, наприклад, під час бойових дій.

Симптоми та ознаки

Прояви сильної кровотечі, включаючі геморагічний шок, біль в животі та здуття, зазвичай клінічно очевидні. Менші кровотечі викликають біль в лівому верхньому квадранті черевної порожнини, який іноді іррадіює в плече внаслідок подразнення піддіафрагмального нервового корінця з відбитим болем. У пацієнтів з незрозумілим болем в лівому верхньому квадранті черевної порожнини, особливо при наявності ознак гіповолемії або шоку, слід з'ясувати, чи не було у них нещодавно травми. Пошкодження селезінки слід значно запідозрити у пацієнтів із лівостороннім переломом ребер. У випадках вільної внутрішньоочеревинної крові можуть бути дифузні болі в животі, подразнення очеревини та рикошетна болючість.

Діагностика

Вибір методу діагностики на час вступу має грунтуватися на гемодинамічному статусі хворого. Ультразвукове дослідження з розширеною сфокусованою оцінкою травми (eFAST) ефективно та швидко виявляє вільну рідину. КТ із внутрішньовенним контрастуванням є золотим стандартом у гемодинамічно стабільних або стабілізованих пацієнтів із травмою. Ультразвукова доплерографія та ультрасонографія з контрастним посиленням корисні для оцінки васкуляризації селезінки та в подальшому моніторингу. Ступінь пошкодження на КТ, обсяг вільної рідини та наявність псевдоаневризми (ПСА) не є предикторами неефективності консервативного лікування чи необхідності хірургічного втручання.

КТ слід проводити у поєднанні з внутрішньовенним введенням контрастної речовини, щоб максимізувати різницю в щільності між паренхімою селезінки та гематомами. Таким чином, КТ забезпечує найкращу оцінку селезінки та навколишніх тканин. Додатковою перевагою КТ є можливість використовувати її для візуалізації всіх органів черевної порожнини одночасно, крім вторинного пошкодження. Якщо внутрішньовенне контрастування не використовується, серйозні пошкодження селезінки можуть бути пропущені через відсутність оптимізації зображення навіть при сучасному багатодетекторному КТ. Результати можуть включати гемоперитонеум, гіподенсивність та контрастний рум'янець або екстравазацію. Повторні КТ не показані гемодинамічно стабільним пацієнтам.

Однак через витрати та вплив радіації були спроби звести до мінімуму використання КТ. Діти наражаються на особливо високий ризик радіаційно-індукованих злоякісних новоутворень. Було розроблено алгоритми, щоб допомогти розрізняти високий та низький ризик внутрішньочеревної травми, щоб спрямовувати використання КТ черевної порожнини та знижувати променеве навантаження. Пропоновані моделі поєднують у собі обстеження, основні показники життєдіяльності, рентгенографічні дані, ультразвукове дослідження та лабораторні дані.

Фокусована абдомінальна сонографія (FAST) може бути виконана швидко та безпечно у гемодинамічно нестабільних пацієнтів з травмою селезінки для оцінки ступеня як травми, так і кровотечі. FAST не підходить для визначення анатомії конкретних органів із якоюсь надійністю в умовах невідкладної допомоги. Крім того, крива навчання та інтерпретації досить крута порівняно з діагностичним промиванням очеревини. Візуалізація рідини у правому верхньому квадранті, лівому верхньому квадранті та тазі вказує на пошкодження солідних органів (або пошкодження брижі) та можливість пошкодження селезінки. Якщо тест FAST негативний, слід виконувати комп'ютерну томографію. Якщо комп'ютерна томографія недоступна, можна використовувати діагностичний перітонеальний лаваж (ДПЛ).

Існує шкала пошкодження селезінки Американської асоціації хірургії травм (AAST), яка ґрунтується на результатах комп'ютерної томографії (КТ):

І клас:

  • Підкапсульна гематома < 10% площі поверхні
  • Розрив паренхіми завглибшки < 1 см
  • Капсулярний розрив

ІІ клас:

  • Підкапсульна гематома 10-50% площі поверхні
  • Внутрішньопаренхіматозна гематома < 5 см
  • Розрив паренхіми завглибшки 1-3 см.

 

ІІІ клас:

  • Підкапсульна гематома >50% площі поверхні
  • Розрив субкапсулярної або інтрапаренхіматозної гематоми ≥5 см
  • Розрив паренхіми > 3 см завглибшки


IV клас:

  • Будь-яка травма у поєднанні з пошкодженням судин селезінки або активною кровотечею всередині капсули селезінки
  • Розрив паренхіми із залученням сегментарних або прикореневих судин, що призводить до деваскуляризації > 25%

 

V клас:

  • Зруйнована селезінка
  • Будь-яка травма на тлі пошкодження судин селезінки з активною кровотечею, що виходить за межі селезінки у очеревину

 

Класифікація Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (WSES) поділяє травми селезінки на легкі (I), середні (II та III) та важкі (IV) класи на основі оцінок AAST наступним чином:

  • Незначні пошкодження селезінки: клас I за шкалою WSES включає гемодинамічно стабільні тупі та проникні ураження І-ІІ ступеня за AAST.
  • Помірні пошкодження селезінки: II клас WSES включає гемодинамічно стабільні тупі та проникні ураження III ступеня AAST; III клас WSES включає гемодинамічно стабільні тупі і проникні ураження IV-V ступеня AAST.
  • Тяжкі пошкодження селезінки: IV клас WSES включає гемодинамічно нестабільні тупі та проникні ураження І-V ступеня AAST.

 

Лікування

  1. Спостереження
  2. Ангіоемболізація
  3. Хірургічне втручання 

У минулому лікуванням будь-якого ураження селезінки була спленектомія. Однак, по можливості, виконання спленектомії слід уникати, особливо у дітей, людей похилого віку та пацієнтів із злоякісними гематологічними захворюваннями з метою уникнення постійної чутливості до бактеріальних інфекцій, що збільшує ризик розвитку генералізованого постспленектомічного сепсису. Найбільш поширеним збудником є Streptococcus pneumoniae, але інші інкапсульовані бактерії, такі як види Neisseria та Haemophilus, також можуть бути причиною.

Наразі більшість пошкоджень селезінки з низьким ступенем тяжкості і багато пошкоджень з високим ступенем тяжкості можна лікувати без операції, навіть у пацієнтів похилого віку (тобто > 55 років). Гемодинамічно стабільні пацієнти, які не мають інших показань до проведення лапаротомії (наприклад, перфорації порожнистого органа), можуть перебувати під наглядом з контролем основних фізіологічних показників, послідовними обстеженнями органів черевної порожнини та рівнів гематокриту (Hct). Потреба в переливанні крові сумісна з неопераційним лікуванням, особливо якщо є інші пов'язані з нею ушкодження (наприклад, переломи довгих трубчастих кісток). Однак, попередньо слід визначити поріг трансфузії (зазвичай 2 одиниці при ізольованих ушкодженнях селезінки), при перевищенні якого хірургічне втручання стане необхідним, що дозволить уникнути погіршення стану пацієнта та летального результату. В одному великому травматологічному центрі з тих пацієнтів, у яких консервативне лікування виявилося неефективним, 75 % зазнають невдачі протягом 2 днів, 88 % – протягом 5 днів та 93 % – протягом 7 днів після травми.

Подібно до травм печінки, у літературі немає єдиної думки щодо тривалості обмеження фізичної активності, оптимальної тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або лікарні, термінів відновлення дієти або необхідності повторних візуалізаційних обстежень при консервативному лікуванні селезінкових ушкоджень. Однак, чим серйозніша травма, тим слід більше бути обережним, перш ніж дозволяти поновлення діяльності, яка може включати підняття важких предметів, контактні види спорту або травму тулуба.

Пацієнтам із значною безперервною кровотечею (тобто, з потребами у масивних постійних переливаннях крові та/або з рівнем гематокриту, що знижується) показана лапаротомія. Іноді гемодинамічно стабільним пацієнтам виконують ангіографію з селективною емболізацією судин, що кровоточать.

Коли необхідно хірургічне втручання, кровотечу іноді можна контролювати за допомогою накладання швів, застосування місцевих гемостатиків (наприклад, оксидована целюлоза, сполуки тромбіну, фібриновий клей) або виконання часткової спленектомії, але іноді спленектомія все ж таки необхідна. Пацієнтам, що перенесли спленектомію, необхідно введення пневмококової вакцини; багато лікарів також вакцинують пацієнтів від видів Neisseria та Haemophilus.


Публікація даної статті стала можливою завдяки підтримці Міжнародного фонду "Відродження".

facebook коментарі

Громадська організація INgenius – україномовна медична платформа, що пропагує доказову медицину серед спільноти лікарів в Україні з 2016 року. Наша команда створила відкриту базу з перекладених протоколів лікування, аналітичних статей про достовірні методи лікування та розбори фуфломіцинів. Також ми організовують на високому рівні події для медиків. 

Якщо Ви хочете ще більше доказового україномовного контенту, цікавіших експериментів та практичних заходів, підтримайте нас за допомогою донатів!

Зібрані кошти будуть витрачені на: 
- технічне забезпечення сайту;
- щомісячний платіж за платформи такі як ZOOM, telegram і т.д.;
- оплату дизайнера;
- безкоштовні заходи;
- рекламу.

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Допоможіть нам залишатися з вами

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com