Краш-синдром або синдром тривалого стиснення - це сукупність системних клінічних симптомів, що розвиваються внаслідок травматичного рабдоміолізу (масивного руйнування м’язової тканини) після припинення стискання тканин і внаслідок потрапляння у кров’яне русло внутрішньоклітинного вмісту міоцитів. Це може спричинити локальне пошкодження тканин, дисфункцію органів і метаболічні порушення, включаючи ацидоз, гіперкаліємію та гіпокальціємію.

Синдром розчавлення також може проявлятися в інших ситуаціях, коли відбувається здавлення тканин. Наприклад, синдром тривалого стиснення може виникнути при тривалій іммобілізації, опіках і електричних травмах. Краш синдром є другою основною причиною смерті під час землетрусів після прямої травми.

Читайте також: FAST дослідження при травмі

Механізм травми

Типовими причинами розчавлення є потрапляння під транспортний засіб або пов’язані з нещасними випадками на виробництві, будівництві чи в сільському господарстві. На сьогоднішній день, через повномасштабну війну Росії проти України та постійні бомбардування об'єктів цивільної інфраструктури, ризики травматичних пошкоджень, а також розвитку краш синдрому внаслідок руйнування будівель, є дуже високими. 

Стискаюча сила викликає пряме ушкодження м’язової тканини, перекриваючи венозний відтік. При тривалому стисненні клітинна смерть, зокрема міонекроз, може призвести до синдрому розчавлення. Клінічне погіршення стану, включаючи летальний наслідок, може відбутися протягом 20 хвилин після вилучення з-під завалу/стискаючого об’єкта. Це дало іншу назву синдрому - смерть із усмішкою: постраждалий, посміхаючись після вилучення та порятунку, раптово помирає від фібриляції шлуночків, викликаної потраплянням у системне кров’яне русло калію, фосфору та міоглобіну з ділянок ураження.  

Клінічні прояви

Розчавлення стосується травми, спричиненої прямою роздавлюючою силою. Крім безпосереднього пошкодження тканин, компресійна сила перешкоджає венозному відтоку, що призводить до накопичення в тканинах калію, фосфору і міоглобіну. Венозна обструкція також може бути пов'язана з набряком кінцівок.

Травматична асфіксія — значний фізичний тиск, що здійснюється на грудну клітку,  може призвести до травматичної асфіксії. Це пов'язано зі значним підвищенням тиску в грудній клітці і тиску всередині верхньої порожнистої вени; цей підвищений тиск на додаток до спроб вдиху проти закритої голосової щілини може призвести до розриву капілярів у голові та шиї. Клінічно виявляється ціаноз обличчя та шиї, набряк м’яких тканин шиї, субкон’юнктивальний крововилив і петехіальні висипання на обличчі, шиї та тулубі над ділянкою шкіри, де здійснювався тиск. Ця травма, як правило, спостерігається після короткочасної дії сил розчавлювання (лише кілька хвилин), оскільки асфіксія, яка тривала більше ніж кілька хвилин, призводить до смерті. Травматична асфіксія може поєднуватися з розривами печінки та селезінки, переломами ребер, забоями легенів, аноксичним ураженням головного мозку.

Читайте також: Травматичні пошкодження селезінки

Гіповолемія — такі хворі зазвичай мають гіповолемічний шок у перші кілька годин після звернення. Причиною гіповолемії може бути як зовнішня кровотеча з травмованої кінцівки, так і прихована, пов’язана з пошкодженням внутрішніх органів. Іншою можливою причиною гіповолемічного шоку у пацієнтів із розчавленням є дистрибутивний шок.

Важливо розпізнати та лікувати причину шоку, щоб запобігти подальшій ішемії тканин і загибелі клітин. Гіпотонія також може погіршити ризик розвитку подальшого гострого ураження нирок.

Розтрощення кінцівки клінічно може проявлятися в діапазоні від генералізованого набряку та еритеми\петехіального висипу за типом пурпури до відкритих переломів і пошкоджень кінцівок з ішемією. На додаток до лікування очікуваних ортопедичних і судинних проблем, пов’язаних із цим типом травми, необхідна обізнаність щодо потенціалу цих пацієнтів для розвитку гострого компартмент-синдрому та рабдоміолізу. Вони можуть виникати або внаслідок роздавлюючої прямої травми, що спричиняє набряк тканин, або через тривалий стан гіпоперфузії, що спричиняє ішемічно-реперфузійне ушкодження, яке може призвести до набряку, гострого компартмент-синдрому та рабдоміолізу. Тривале стиснення може призвести до загибелі клітин, викликаючи некроз м’язів і рабдоміоліз. Тривале здавлення великих артерій також може призвести до пошкодження інтими та тромбозу, що ще більше посилює дистальну ішемію. 

Читайте також: Джгути: різновиди, переваги, недоліки

Травма внутрішніх органів. Тупа травма грудної клітки або живота також може призвести до забою легень, серця, переломів ребер, переломів кісток тазу, гемотораксу, пневмотораксу та інших тупих ушкоджень твердих і порожнистих органів. Тривале стиснення може асоціюватись і з ушкодженням спинного мозку без перелому.

Наслідки розтрощення м’язової тканини 

Гостре пошкодження нирок (ГПН). У той час як синдром розчавлення може спричинити ГПН через пряму нефротоксичну дію продуктів гему та тубулярну обструкцію кристалами міоглобіну та уратів, гіпотензія та гіпоперфузія також можуть сприяти гострому тубулярному некрозу. ГПН, пов’язане із розчавленням, проявляється рабдоміолізом і міоглобулінемією, гіперкаліємією, гіперфосфатемією та міоглобінурією. Навіть за оптимальних умов ризик подальшої постійної потреби в діалізі становить приблизно 10 відсотків.

Гострий респіраторний дистрес-синдром. Сприяючими факторами можуть бути інфузія великої кількості кристалоїдних розчинів, запальна реакція у відповідь на травму, некроз тканин, дистрибутивний шок або жирова емболія, пов’язана з переломами довгих кісток.

Ведення пацієнтів на догоспітальному етапі (на місці подій)

Пацієнти з розчавленнями часто залишаються в пастці на місці події. Час визволення тісно пов’язаний зі смертністю, пов’язаною з землетрусом. Діти та люди похилого віку дуже вразливі до розчавлення і тривалого стиснення м’язової тканини. Затримка в евакуації з місця подій більше 24 годин стійко асоційована з підвищеною смертністю. Більшість смертей припадає на жертв, які опинилися під уламками, які отримали занадто велику силу, щоб витримати; іншими причинами смерті є вдихання пилу, травматична асфіксія, травма голови або численні травми. 

У той час як більшість масових травм пов’язані із землетрусами, терористичні вибухи все частіше стають причиною руйнування конструкції. За таких обставин розчавлення може бути пов’язане з вибуховою травмою, пожежею або вдиханням токсичних речовин. Місцеві ендемічні захворювання також можуть становити загрозу для постраждалих і рятувальників.

Читайте також: Вибухові травми

Підтримка прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу — розтрощення грудної клітки є серйозним джерелом дихальної недостатності та смерті. Пацієнтам може знадобитися додаткова оксигенація, інструментальне забезпечення прохідності дихальних шляхів – оро- та назофарингеальні повітроводи, інтубація (іноді хірургічна) та використання портативних апаратів штучної вентиляції легень. Інгаляційні травми, спричинені пилом або пов’язані з гарячими газами, наприклад під час пожежі чи бомбардування, також можуть вимагати менеджменту дихальних шляхів. Пневмоторакс, гемоторакс, розшарування грудної клітки та забій легень можуть вимагати декомпресії грудної клітки.

Гіповолемія може бути зумовлена низкою причин. Для пацієнтів, що тривало перебували під завалом, зневоднення є поширеною причиною гіповолемії та основною причиною смерті. Крововилив, поширення рідини у третій простір, опіки також можуть викликати гіповолемію. 

Негайне лікування гіповолемії та запобігання синдрому розчавлення та смерті від гіперкаліємії після звільнення вимагає швидкого налагодження венозного доступу за допомогою внутрішньовенних катетерів великого діаметру та введення ізотонічного фізіологічного розчину під контролем діурезу. 
Як правило, дорослим спочатку вводять 1000 мл/год болюс фізіологічного розчину протягом двох годин, потім зменшують до 500 мл/год. Менші об’єми, наприклад 10 мл/кг рекомендовані для пацієнтів із серцевою недостатністю, нирковою недостатністю або хронічною обструктивною хворобою легень.
Знеболення може проводитись за допомогою опіоїдів або кетаміну відповідно до місцевих протоколів швидкої медичної допомоги.

Вивільнення калію з пошкоджених і некротичних м'язів та інших тканин може призвести до швидкого початку гіперкаліємії та фібриляції шлуночків.
Електрокардіограма на догоспітальному етапі може виявити гострі зубці Т і розширені QRS, що притаманно гіперкаліємії. У такому випадку показане введення розчину хлориду кальцію, інгаляційного альбутеролу та внутрішньовенного інсуліну.

Накладення джгутів для ізоляції розчавленої кінцівки з метою запобігання викиду калію та іншого клітинного вмісту в кровообіг із кінцівки не рекомендоване і джгути слід використовувати лише для зупинки кровотечі з кінцівок. Так само профілактичну фасціотомію не слід виконувати в польових умовах через ризик інфікування.

Сортування та транспортування

Сортування на місці події, швидке транспортування пацієнтів категорії та повторне сортування в лікарні є важливими для оптимального виживання.