Контузія - є одним з ймовірних наслідків вибухових травм,а саме, травма голови без зовнішніх ознак її ушкодження. У даній статті буде розглянуто діагностику, догоспітальну допомогу,порядок та об'єм її надання постраждалим від контузії.

Безпосередньо слово “контузія” перекладається з латини як “забій”. Вибухова травма тут грає ключову роль: вид і тривалість потенційного обсягу ураження; відстань; та локація під час вибуху - постраждалі, які перебувають у закритих приміщеннях, зазнають травм найбільше, незалежно від того, чи стався вибух всередині чи поза приміщенням. Тверді поверхні (наприклад, стіни, підлога, стеля тощо), можуть відбивати вибухові хвилі, створюючи більш інтенсивний тиск повітря, нагнітання якого є одним з ключових у патомеханізмі вибухових травм. Люди, які знаходяться біля стін, потенційно піддаються експоненціальному підвищенню надлишкового тиску через відбиття хвиль, а ті, хто знаходиться в кутових частинах будівель, тим більше. 

Самі вибухові травми класифікуються за первинними, вторинними, третинними та четвертинними ефектами.

• четвертинні ушкодження - це ушкодження, пов'язані з вибухами, але не спричинені іншими механізмами. Приклади включають опіки, вдихання токсичних речовин, радіаційне ураження, вплив хімічних речовин, а також загострення або ускладнення існуючих захворювань (наприклад, загострення астми,ІХС);
• третинні вибухові травми є наслідком сильного зміщення тіла під дією вибухового вітру та будь-якого удару об перешкоди внаслідок цього; 
• вторинні вибухові ураження виникають внаслідок проникаючого або тупого поранення снарядами, внаслідок дії вибухової хвилі; 
• первинні вибухові ушкодження – це ушкодження, викликані  вибуховою хвилею надлишкового тиску. Найбільше уражаються  повітровмісні структури тіла, та ділянки повітряно-рідинних бар'єрів(як то гематоенцефалічний бар'єр): розрив барабанної перетинки, ушкодження легень(баротравма легень, ШКТ (абдомінальна перфорація), травми ока, що мають до 10 % пацієнтів, переживших вибухову травму (наприклад, розрив очного яблука, ураження центральної нервової системи. 

Потенційні наслідки ушкодження  центральної нервової системи від вибухової хвилі, включають:

• струс мозку (контузія)
• постконтузійний синдром (ПКС)
• легку черепно-мозкову травму (лЧМТ) 
• посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) 
• гострий стресовий розлад (ГСР)

Визначення цих термінів варіюються, та загальні симптомокомплекси збігаються, додаючи плутанини та невизначеності щодо характеру ушкоджень головного мозку після впливу вибуху. Отже, важливо розглянути визначення та зв’язки між цими об’єктами.

Діагностика та оцінка стану  на догоспітальному етапі

У даній статті терміни “струс мозку” та “легка черепно-мозкова травма” використовуються як синоніми, згідно клінічної настанови Міністерства у справах ветеранів США  (VA) та Міністерства оборони США (Dod) “Лікування та догляд за пацієнтами зі струсом мозку-легкою черепно-мозковою травмою”.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) визначається як структурне ушкодження, викликане травмою та/або фізіолонічне порушення функції мозку внаслідок зовнішньої сили,на що вказує вперше виявлена або погіршення принаймні однієї з наступних клінічних ознак одразу після ураження:

• Будь-який період втрати або зниження рівня свідомості
• Будь-яка втрата пам'яті про події безпосередньо перед або після травми (посттравматична амнезія)
• Будь-які зміни психічного стану на момент травми(наприклад, сплутаність свідомості, дезорієнтація, уповільнене мислення, зміна стану свідомості/психічного стану)
• Неврологічні розлади(наприклад,слабкість,втрата рівноваги,порушення зору, моторики,частковий параліч, втрата чутливості,порушення мовлення), які можуть бути як транзиторними, так і перманентними.
• Внутрішньочерепне ушкодження 

Зовнішні сили можуть включати будь яку з наведених нижче подій: удар голови об’єктом, ударом об’єкту по голові, так звана “хлистова травма” - раптовий різкий рух вперед/назад головою, проникнення чужорідного тіла до мозку, вплив явищ, що є причиною події (вибух або ударна хвиля).

У постановці діагнозу ЧМТ визначне місце має саме симптоматика - не всі особи,що зазнають впливу зовнішніх сил, отримують ЧМТ, однак можна стверджувати, що будь-яка особа, яка має історію такої події з негайним проявом будь-якого з вище перерахованих ознак та симптомів, має ЧМТ.

На догоспітальному етапі діагностики та оцінки неврологічних порушень пацієнта, є оптимальним застосування шкали порушення свідомості та коми Глазго (ШКГ); шкала за результатами комп'ютерної томографії  Marshall CT та Rotterdam CT є актуальними безпосередньо при госпіталізації.

Ведення пацієнта на догоспітальному етапі

Основною метою догоспітального лікування при будь-якої ЧМТ є профілактика та лікування гіпотензії та гіпоксії, двох системних ушкоджень, які, як відомо, є основними причинами вторинної травматизації після ЧМТ. Мозок пацієнта є особливо чутливим до вторинних уражень в перші 24 години. У мета-аналізі клінічних випробувань і популяційних досліджень гіпоксія (PaO <60 мм рт. ст.) і гіпотензія (систолічний артеріальний тиск [АТ] < 90 мм рт. ст.) були наявні у 50 і 30% пацієнтів відповідно, і кожен з цих показників пов'язують з ймовірною причиною погіршення стану. 

Зміни в догоспітальному лікуванні, спрямовані на нормалізацію оксигенації та АТ, можуть бути пов’язані з покращенням результатів лікування.

План тактики ведення дихальних шляхів на догоспітальному етапі:

• Ендотрахеальна інтубація на догоспітальному етапі рекомендована пацієнтам із ЧМТ та оцінкою за шкалою коми Глазго (ШКГ) <9, нездатністю захистити дихальні шляхи або SpO2 <90%, незважаючи на неінвазивну кисневу терапію. Пацієнти, які не інтубовані, повинні отримувати додатковий кисень, якщо це необхідно для підтримки SpO2>90 до 93%.
• Якщо інтубація показана, але немає достатнього досвіду для її проведення, або спроба інтубації невдала, вентиляцію легень слід виконувати разом із основними маневрами відкриття дихальних шляхів через мішок-маску. 

 Важливо! 

• Важливе значення має постійне відповідне практичне спільне навчання швидкої інтубації медичних працівників на догоспітальному етапі, і регулярне закріплення навичок.
• Після інтубації слід уникати як гіповентиляції, так і гіпервентиляції. У цій ситуації може бути корисною кількісна капнографія.
• Після швидкої інтубації (rapid-sequence intubation) може виникнути нестабільність гемодинаміки, тому необхідно вжити негайних заходів для корекції гіпотензії до прибуття у відділення невідкладної допомоги.
• У той час як пацієнти з більш серйозною травмою та нижчим балом за ШКГ(шкали коми Глазго), швидше за все, потребуватимуть інтубації, ШКГ не має бути єдиним фактором у прийнятті рішень про догоспітальну інтубацію. Негативні результати первинного неврологічного обстеженням часто покращуються до прибуття КШД.

Фактори, які можуть вплинути на рішення про інтубацію володіючим навичкою лікарем, включають:

• Важкий ступінь за ГКС
• Погане екскурсію  грудної клітки, незважаючи на використання репозиції дихальних шляхів і основних допоміжних засобів (орофарингеальний дихальний пристрій, назофарингеальний дихальний пристрій, відсмоктування)
• SpO <90 до 93 %, незважаючи на використання додаткового кисню
• Клінічні ознаки вклинення головного мозку 
• Ознаки аспірації (бронхоспазму,хрипи в т.ч.аускультативно, ціаноз за гіпоксемії)
• Тривалий час транспортування        

У випадку показаної, але невдалої інтубації, рекомендовано застосування ларингеальної маски. 

Стабілізація артеріального тиску на догоспітальному етапі

• Профілактика артеріальної гіпотензії на догоспітальному етапі найкраще досягається адекватним призначенням інфузій ізотонічних кристалоїдів. Хоча гіпертонічний сольовий розчин має теоретичні переваги, включаючи потребу в меншому об’ємі для досягнення стабільної гемодинаміки пацієнтів із тривалою крововтратою, рандомізовані контрольовані дослідження на догоспітальному етапі не свідчать про його переваги.

Неврологічна оцінка

• У разі,якщо  пацієнт має ЧМТ та  перелом хребта, необхідно вжити відповідних заходів для стабілізації та іммобілізації хребта під час транспортування.
• Догоспітальна оцінка за ШКГ може бути корисною для прийняття ранніх рішень щодо сортування

Антифібринолітична терапія на догоспітальному етапі

Не рекомендовано  призначення антифібринолітичної терапії на догоспітальному етапі. У рандомізованому дослідженні за участю 966 пацієнтів із ЧМТ та ШКГ ≤12 догоспітальне введення транексамової кислоти протягом двох годин після травми не зменшило показники смертністі або не вплинуло на неврологічний результат в наступні 6 місяців.

Невідкладні стани

Оцінка та початкова підтримка

• На етапі ранньої госпіталізації пацієнтів із помірною або важкою черепно-мозковою травмою лікування та діагностична оцінка проводяться відповідно до протоколу AdvancedTrauma Life Support (ATLS)
• Життєво важливі ознаки, включаючи частоту серцевих скорочень, АТ, стан дихання (пульсоксиметрія, капнографія) і температуру, потребують постійного моніторингу. Необхідно профілактувати  стани гіпоксії, гіповентиляції, гіпервентиляції та гіпотензії
• Слід оцінити пацієнта на наявність інших системних травм відповідно до алгоритму ATLS
• Необхідно якомога швидше завершити неврологічне обстеження для визначення клінічної тяжкості ЧМТ. ШКГ зазвичай використовується для оцінки та передачі інформації про неврологічний статус у цій ситуації. Обстеження зіниці має вирішальне значення для пацієнта з ЧМТ.
• Оцінку та лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску (ПВТ) слід починати у відділенні невідкладної допомоги. Необхідно вжити негайних заходів у пацієнтів, у яких є клінічні ознаки загрози або фактичного вклинення ГМ. Ці ознаки включають значну асиметрію зіниць, наявність одно- або двосторонньої фіксованої та розширеної зіниці, декортикаційну або децеребраційну ригідність, пригнічення дихання та «тріада Кушинга»-гіпертензія, брадикардія та нерегулярне дихання. Пацієнтам, які відповідають критеріям, може бути встановлено моніторинг ВЧТ у відділенні невідкладної допомоги.
• Необхідно перевірити загальний аналіз крові, електроліти, глюкозу, параметри згортання крові, рівень алкоголю в крові та токсикологію сечі. Необхідно негайно розпочати заходи щодо усунення коагулопатії

Пацієнти з ЧМТ повинні бути переведені в лікарню з нейрохірургічним профілем, як тільки вони стануть гемодинамічно стабільними

Антифібринолітична терапія

• Рекомендоване негайне введення транексамової  кислоти пацієнтам, які звернулися до лікарні з помірною ЧМТ (ШК більше 8 і менше 13) протягом трьох годин після травми. Безпечність та клінічно релевантне зниження смертності є доведеним. 
• Призначення транексамової кислоти в ЕД іншим пацієнтам із ЧМТ також може бути доцільним. Приклади включають пацієнтів із тяжкою ЧМТ, але з двосторонньою реактивною зіницею, а також пацієнтів із легкою ЧМТ (ШКЛ >12) і ознаками внутрішньочерепної кровотечі. Однак користь для цих пацієнтів невідома.
• Транексамову кислоту 1 г вводять протягом 10 хвилин, після чого проводять внутрішньовенну (в/в) інфузію 1 г протягом 8 годин.

Нейровізуалізація

• КТ є кращим методом візуалізації в гострій фазі черепно-мозкової травми, її слід проводити якнайшвидше у пацієнтів із помірною та важкою ЧМТ, оскільки певні ураження вказуватимуть на нейрохірургічне втручання, яке потенційно рятує життя.
• Безконтрастна комп’ютерна томографія дозволяє виявити переломи черепа, внутрішньочерепні гематоми, набряк головного мозку. Оскільки вони трапляються у пацієнтів як із помірною, так і з тяжкою ЧМТ, рекомендовано терміново проводити КТ голови всім пацієнтам із ЧМТ із балом за ШКГ 14 або нижче.
• Якщо спостерігається будь-яке клінічне погіршення, необхідно повторне КТ.
• Скринінг цереброваскулярних травм тупого характеру
• Пошкодження сонних і хребетних артерій найчастіше виникає в результаті переломів основи черепа або хребців, які зачіпають вразливі сегменти цих судин. У той час як тупий характер травми може призвести до інсульту під час травми, звичайним є період від кількох годин до кількох днів між травмою та цереброваскулярною подією. Оскільки антитромботична терапія протягом цього латентного періоду може запобігти у подальшому ішемічному інсульту, важливо вчасно встановити діагноз.

Ведення гемодинаміки 

Інфузії 

• Для підтримки нормоволемії слід використовувати ізотонічні рідини (фізіологічний розчин). Фізрозчин може бути кращим, ніж альбумін; останнє було пов’язано зі збільшенням смертності (42 проти 22 відсотків, р<0,001) у реанімаційному аналізі пацієнтів із ЧМТ, включених до клінічного дослідження SAFE, у якому порівнювали фізіологічний розчин з альбуміном для реанімації рідиною у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).
• У той час як збалансовані кристалоїдні розчини (наприклад, лактат Рінгера та плазмаліт) використовуються для зниження ризику гострого ураження нирок в інших важкохворих пацієнтів, звичайний фізіологічний розчин є кращим при ЧМТ, оскільки збалансовані розчини відносно гіпотонічні та можуть посилити набряк мозку.

Вентиляція

• Більшість пацієнтів із важкою ЧМТ отримують седативні засоби та їм проводиться штучна вентиляція легень протягом перших кількох днів. Оскільки гостра гіперкапнія може призвести до підвищення ВЧТ, а гіпокапнія може спровокувати церебральну ішемію, слід розглянути можливість використання моніторингу вуглекислого газу в кінці дихання (ETCO) для всіх пацієнтів із ЧМТ на вентиляції. Також слід уникати гіпоксії та підтримувати PaO >60 ммюрт
• Хоча гіпервентиляцію можна використовувати для зниження ВЧТ, рекомендовано уникати гіпервентиляції з міркувань безпеки, особливо в гострій фазі (перші 24-48 годин) після ЧМТ. 
• Електролітний дисбаланс є поширеним явищем у пацієнтів із ЧМТ і потребує регулярної оцінки разом з іншими лабораторними параметрами.
• При гіпервентиляції PaCO знижується, що призводить до церебральної вазоконстрикції, що потім призводить до зниження церебрального об’єму крові та ВЧТ. Однак вазоконстрикція, спричинена гіпервентиляцією, також може спричинити вторинну ішемію та, таким чином, погіршити результати. Гіпервентиляція також може підвищити позаклітинні рівні лактату та глутамату, що може сприяти вторинному пошкодженню мозку.

Протисудомні препарати та електроенцефалографічне спостереження

Протисудомні препарати зазвичай рекомендуються для запобігання та лікування посттравматичних судом у пацієнтів із ЧМТ і будь-яким із наступних:

• ознаки струсу кори на КТ
• субдуральна, епідуральна або внутрішньомозкова гематома 
• вклинений перелом основи черепа
• проникаюче поранення голови; судомний напад протягом 24 годин після травми 
• бал за ШКГ <11. З

В якості протисудомної терапії рекомендовано  леветирацетам. Пацієнти з ЧМТ, у яких розвиваються будь-які напади, потребуватимуть постійної протисудомної терапії. Тривалість протисудомної медикаментозної терапії у пацієнтів з важкою ЧМТ, які страждають судомами, точно не встановлена; це вирішується в індивідуальному порядку для кожного пацієнта.

Причини для запобігання раннім нападам включають ризик епілептичного статусу, який має високу летальність у цій ситуації, і потенційну можливість конвульсій погіршити загальний стан. Крім того, рецидивні напади можуть збільшити ВЧТ. Інше потенційний ризик полягає в тому, що судоми викликають посилення церебрального метаболізму вже ішемічних тканин, що може посилити вторинну травму мозку.

Профілактика венозної тромбоемболії

Пацієнти з ЧМТ мають підвищений ризик венозної тромбоемболії. Рекомендовано розпочати механічну профілактику з періодичною пневматичною компресією під час надходження для всіх пацієнтів із ЧМТ, а також профілактику з нефракціонованим гепарином 5000 одиниць тричі на день або з еноксапарин 40 мг щодня,враховуючи шкалу для оцінки ризику кровотеч( HAS-BLED-Score).