Гайдлайни з ведення первинних форм головного болю у дорослих. Ведення пацієнта з мігренню: Vol. 2
06 жовтня
Мігрень — поширений тип первинного головного болю з хронічним перебігом. Та не все, що болить — це мігрень. Правильне трактування головного болю, своєчасна діагностика, вивірена тактика лікування та, головне, співпраця пацієнта, є вірним фундаментом життя, вільного від рабства больових нападів під акомпанемент затемненої кімнати, блювання та ліків, що часто не полегшують страждань.
мігрень головний біль
  • Мігрень на сьогоднішній день є найпоширенішим типом головного болю у пацієнтів, які звертаються за допомогою до лікарів зі скаргами безпосередньо на головний біль.
  • Мігрень історично недооцінена в діагностиці та лікуванні; її слід враховувати у пацієнтів із періодичними помірними або сильними головними болями та нормальними результатами неврологічного обстеження.
  • Пацієнти, які консультуються щодо двосторонніх головних болів, які негативно впливають на їхню працездатність та ритм життя, швидше за все, матимуть мігрень, а не головний біль напруги — в цьому випадку їм показане специфічне для мігрені лікування.
  • За рецидивуючого "синусового" головного болю слід розглянути ймовірний діагноз мігрені.
  • Комплексна терапія мігрені включає модифікацію способу життя, симптоматичні та профілактичні препарати та стратегії самодопомоги за нападу мігрені.
     

Загальні принципи ведення мігрені

Лікар має пояснити пацієнту, що первинні головні болі (ГБ) не є виліковними, але сучасна медикаментозна терапія, а головне — дотримання пацієнтом профілактичних заходів для попередження больових нападів, в силі забезпечити тривалу ремісію. Модифікація способу життя є невід’ємною частиною терапії та профілактики ГБ.

Розглянемо наступні принципи ведення пацієнта з мігренню:

  • Слідкувати за способом життя та тригерами мігрені з метою зменшення больових нападів. Фактори способу життя, яких пацієнт має уникати,  є наступними:
    • Нерегулярне харчування (або пропуск прийомів їжі).
    • Брак сну.
    • Стрес.
    • Надмірне споживання кофеїну.
    • Недостатність фізичних вправ.
    • Ожиріння.
  • Використовуйте симптоматичну медикаментозну терапію для окремих нападів.
  • Використовуйте профілактичні медикаментозні препарати для зменшення частоти нападів ГБ за наявності показів.
  • Застосовуйте немедикаментозні засоби терапії.
  • Оцінюйте та лікуйте супутні медичні та психічні розлади.

Заохочуйте пацієнтів активно брати участь у їхньому лікуванні та застосовувати принципи самоконтролю:

  1. Моніторинг для виявлення факторів, що впливають на мігрень.
  2. Самоконтроль для визначення тригерів нападу.
  3. Дотримування балансу між безпосередньо активністю та відпочинком, так звана pacing activity для уникнення або погіршення нападу мігрені.
  4. Дотримуватися стилю життя, що не призведе до нападу мігрені
  5. Практикувати релаксуючі техніки (деякі поради ви можете знайти тут).
  6. Дотримання гігієни сну.
  7. Вдаватися до методів когнітивної реструктуризації (сognitive restructuring, CR) для уникнення негативного мислення.
  8. Вдосконалення навичок спілкування, щоб ефективно говорити про біль з родиною та іншими.
  9. Доцільне використання симптоматичних та профілактичних препаратів.

 

Медикаментозна профілактика мігрені

Профілактична медикаментозна терапія показана у наступних випадках:

  • Повторні напади мігрені призводять до значної втрати працездатності попри оптимальну симптоматичну медикаментозну терапію.
  • Частота вживання симптоматичних препаратів наближається до доз, що можуть призвести до медикаментозно-індукованого ГБ.
  • Симптоматичні препарати застосовують до ≥ 10 дн / міс для триптанів, ерготів, опіоїдів та комбінованих анальгетиків.
  • Симптоматичні препарати застосовують до ≥ 15 дн / міс, такі як ацетамінофен та НПЗП.
  • Трапляються періодичні напади з тривалою аурою (геміплегічна мігрень, мігрень базилярного типу тощо).
  • Протипокази "гострих" препаратів від мігрені ускладнюють симптоматичне лікування нападів.

 

За призначення профілактичних препаратів врахуйте наступне:

  1. Поясніть пацієнтам необхідність прийому ліків щодня та відповідно до призначеної частоти та дозування.
  2. Переконайтесь, що пацієнти мають реальні очікування щодо можливих переваг медикаментозної профілактики:
  • Напади головного болю, ймовірно, не будуть повністю усунені.
  • Зниження частоти нападів ГБ  на 50% зазвичай вважається доцільним і успішним
  •  4–8 тижнів є мінімальним строком для розвитку та оцінки ефекту більшості профілактичних засобів.
  • Якщо переваги профілактичного препарату є значними, вже у перші 2 місяці терапії ця користь може ще більше зрости протягом кількох додаткових місяців.
  • Оцініть ефективність терапії за допомогою щоденників пацієнтів, які фіксують частоту головного болю, частоту вживання препаратів, зниження працездатності.
  • Для більшості профілактичних препаратів розпочніть терапію з мінімального дозування та збільшуйте дозування поступово, щоб мінімізувати побічні ефекти.
  • Збільшуйте дозу, поки препарат не виявиться ефективним до появи побічних ефектів, що обмежують дозу, або до досягнення цільової дози.
  • Забезпечити адекватне випробування лікарського препарату. Якщо побічні ефекти не вимагають відміни, продовжуйте профілактичний препарат не менше 6–8 тижнів після завершення титрування дози.
  • Оскільки частота нападів мігрені з часом коливається, слід враховувати поступове припинення прийому препарату для багатьох пацієнтів після 6-12 місяців успішної профілактичної терапії, але ці препарати можна продовжувати набагато довше у тих, хто зазнав значного впливу на рівень працездатності через напади мігрені.

 

Лікування мігрені:

А) симптоматичні препарати;

Б) профілактичні препарати.

 

ТИП А

Препарати І лінії: 

  • Ібупрофен 400мг,
  • Ацетилсаліцилова кислота 1000 мг,
  • Напроксен 500-550 мг,
  • Ацетомінофен 1000 мг.

 

Препарати ІІ лінії: 

  • Триптани: суматриптан перорально 100мг, ризатриптан 10 мг, алмотриптан 12,5 мг, золмітриптан 2,5 мг, елетриптан 30 мг, фроватриптан 2,5 мг, наратриптан 2,5 мг, суматриптан п/ш в разі блювання за початку нападу. Розглядати варіант нападу, стійкого до оральних триптанів.
    • Оральні вейфери: ризатриптан 10 мг або золмітриптан 2,5 мг – в разі, якщо пиття погіршує відчуття нудоти.
    • Назальний спрей: золмітриптан 5 мг  або суматриптан 20мг за нудоти
  • Антиеметики: донперидон 10мг, метоклопрамід 10 мг за нудоти.

 

Препарати ІІІ лінії:

Напроксен  500-550 мг у комбінації з триптаном

Препарати ІV лінії:

Фіксоване дозування комбінації анальгетиків (за необхідності, кодеїновмісні; не рекомендувати для щоденного вживання)

 

ТИП Б: Профілактичні препарати  

Профілактичні препарати Початкова доза   Титрування добової дози * Терапевтичний діапазон Нотатки
І лінії        
Пропранолол  20 мг 2р/д    40мг/тиж  40-120 мг 2р/д   ПП: астма
Метопролол 50 мг 2р/д                50 мг/тиж      50-100 мг 2р/д   ПП: астма
Надолол  40 мг/д  20 мг/тиж  80-160 мг/д   ПП: астма
Амітриптилін 10 мг перед сном 10мг/тиж 10-100 мг перед сном
  • Врахувати у пацієнтів наявні тривожні розлади, депресію, безсоння, ГБ напруженого типу
Нортриптилін 10 мг перед сном 10мг/тиж 10-100 мг перед сном
  • Врахувати у пацієнтів наявні тривожні розлади, депресію, безсоння, ГБ напруженого типу

  ІІ лінії

 

 

  

 

     

 

 

 

 

 

Нопірамат   25 мг/д 25 мг/тиж 50 мг 2р/д
  • Врахувати,як препарат І лінії за наявності у пацієнта ожиріння
Кандесартан   8 мг/д        8 мг/тиж 16 мг/д    
  • Наявні побічні ефекти
  • Недостатньо даних як профілактичного засобу
Габапентин 300 мг/д  300 мг кожні 3-7 д  1200-1800 мг/дн,у 3х дозах Взаємодія з іншими препаратами
Інші препарати        
Дівалпроекс 250 мг/дн 250 мг/тиж 750-1500 мг/дн, у двох дозах    ПП: вагітність
Пізотіфен   0,5 мг/дн  0,5 мг/тиж  1-2 мг на тиж    Моніторинг сомноленції та збільшення ваги
Препарати ботулінотоксину  155-195 U.I.   --------- 155-195 U.I. кожні 3 міс  Лише за хр. мігрені
Флунарізін 5-10 мг перед сном ---------- 10 мг перед сном  ПП: депресія
Венлафаксін   37,5 мг/дн  37,5 мг/тиж 150 мг/д  Показано пацієнтам з депресією
Безрецептурні препарати:        
Препарати магнезії    300 мг/дн ---------- 300 мг/2 р. дн   Обмежена ефективність; наявні побічні дії
Рибофлавін   400 мг/дн ---------- 400 мг-дн Обмежена ефективність; наявні побічні дії
Препарати кремени 75мг/дн ---------- 75 мг/2р/дн    Обмежена ефективність; наявні побічні діi
Коензим  Q10   100 мг/зр/дн ---------- 100 мг 3 р/дн  Обмежена ефективність; наявні побічні діi

*Дозування можна збільшувати кожні 2 тижні, щоб уникнути побічних ефектів. Для більшості препаратів титрування до цільової дози здійснюється повільно; визначення цільової дози вимагає декількох місяців. Очікуваний результат — зменшення, а не усунення атак. Якщо цільова доза не переноситься пацієнтом, спробуйте її зменшити. Якщо препарат є ефективним і переноситься, продовжуйте щонайменше 6 місяців. У разі невдачі з кількома профілактичними препаратами слід направити до вузького спеціаліста.
 

                                                            

facebook коментарі

Громадська організація INgenius – україномовна медична платформа, що пропагує доказову медицину серед спільноти лікарів в Україні з 2016 року. Наша команда створила відкриту базу з перекладених протоколів лікування, аналітичних статей про достовірні методи лікування та розбори фуфломіцинів. Також ми організовують на високому рівні події для медиків. 

Якщо Ви хочете ще більше доказового україномовного контенту, цікавіших експериментів та практичних заходів, підтримайте нас за допомогою донатів!

Зібрані кошти будуть витрачені на: 
- технічне забезпечення сайту;
- щомісячний платіж за платформи такі як ZOOM, telegram і т.д.;
- оплату дизайнера;
- безкоштовні заходи;
- рекламу.

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Допоможіть нам залишатися з вами

Кожний Ваш внесок - це вклад у майбутнє не тільки наше як платформи, але й також у прогресивний розвиток доказової медицини в України.
Revolution in you!

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com