Гайдлайни щодо лікування аутоімунного гепатиту

#INgenius #INgeniusGuide
Гайдлайни щодо діагностики, лікування та подальшого спостереження за аутоімунним гепатитом були оприлюднені 1 січня 2019 року Еллінською асоціацією з дослідження печінки.

Клінічні характеристики
Аутоімунний гепатит (AIГ) слід вважати можливим у будь-якої людини з гострим або хронічним гепатитом, особливо у осіб з високим рівнем імуноглобуліну G (IgG).

Нелікований АІГ має високу летальність, тому важливою є рання діагностика цього захворювання.
Обстеження супутніх аутоімунних захворювань може розглядатися у пацієнтів із АІГ (особливо аутоімунним тиреоїдитом), оскільки АІГ асоціюється з різними іншими аутоімунно-опосередкованими станами.
Цироз слід підозрювати при діагностуванні AIГ, оскільки майже третина дорослих та половина дітей із AIГ перебувають на стадії цирозу при постанові цього діагнозу.
Маніфестація гострого АІГ може мати одну з двох клінічних форм:
1. Гостре погіршення раніше недіагностованого або неправильно діагностованого AIГ
2. Оригінальний гострий початок AIH без хронічних уражень на гістології печінки
АІГ можна класифікувати за титром антитіл до наступних антигенів:
1. АІГ-1: антинуклеарний антиген (antinuclear antigen (ANA)), антиген до гладких м’язів (smooth muscle antigen (SMA)), та/або розчинні антигени печінки/антитіла до підшлункової залози (soluble liver antigens/liver pancreas antibody (anti-SLA/LP)) – позитивні
2. АІГ-2: мікросомальні антитіла проти антигенів нирки/печінки типу 1 (anti-liver/kidney microsomal antibody type-1 (anti-LKM1)), мікросомальні антитіла проти антигенів нирки/печінки типу 3 (anti-liver/kidney microsomal antibody type-3 (anti-LKM3)) та / або антиген цитозолю печінки типу 1 (liver cytosol type-1 antigen (anti-LC1)) – позитивні

Ускладнення

Пацієнтам із цирозом, пов’язаним із АІГ, слід проходити УЗД-дослідження кожні 6 місяців через ризик виникнення гепатоцелюлярної карциноми (ГЦЦ).
Діагностика
Усі діти з AIГ повинні пройти магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ) як мінімум, щоб виключити аутоімунний склерозуючий холангіт.
Пацієнти, у яких AIГ з холестатичними ознаками, повинні пройти тестування на первинний біліарний холангіт (ПБХ).
Інтерфейсний гепатит, розеткоутворення гепатоцитів та емпіріполіз підтримують, але не підтверджують AIГ.
У щоденній клінічній практиці для діагностики AIГ слід використовувати спрощений показник 2008 року.

ANA: anti-nuclear antibody, SMA: anti-smooth muscle antibody, LKM: anti-liver/kidney microsomal antibody, SLA: anti-soluble liver antibodies; IgG: immunoglobulin G, AIH: autoimmune hepatitis.
Максимальна кількість балів за всі аутоантитіла - 2. Загальна кількість балів - 8. Аутоімунний гепатит можна підозрювати при 6 балах та точно діагностувати при 7 і більше.

Переглянута оцінка 1999 року може допомогти діагностувати важкі випадки АІГ, оскільки вона включає важливу характеристику реакції на лікування.
Її можна пройти тут.

Діагностика варіантів AIГ- первинного біліарного холангіту (ПБХ) та AIГ - первинного склерозуючого холангіту (ПСХ) не повинна базуватися на діагностичних показниках, але їх можна обережно використовувати при діагностиці дитячого AIH та гострого або фульмінантного захворювання.

Лікування
Мета терапії AIH - досягнення повної біохімічної та гістологічної ремісії для запобігання прогресування захворювання.
Усі пацієнти з активним захворюванням, включаючи пацієнтів з перенесеним фіброзом або цирозом, повинні проходити лікування.
Індукційне лікування
Індукційне лікування АІГ повинно бути адаптоване до пацієнта та керуватися реакцією на лікування.

Терапія АІГ першого ряду:
- преднізолон 0,5-1 мг / кг / добу PO, що вводиться в одній дозі вранці
- азатіоприн у початковій ранковій дозі 50 мг / дл, зазвичай через 2 тижні, якщо рівень білірубіну становить <6 мг / дл.
Після цього азатіоприн слід збільшувати до 1-2 мг / кг / добу (підтримуюча доза).

У пацієнтів з нециротичним AIГ, яким протипоказана звичайна кортикостероїдна терапію (наприклад, серйозні коморбідності), будезонід у дозі 9 мг на добу плюс азатіоприн може використовуватися як індукційне лікування.

Підтримуюча терапія
Монотерапія азатіоприном без кортикостероїдів (альтернатива мікофенолату мофетил ) є оптимальним підтримуючим лікуванням.
У пацієнтів із легкою формою АІГ та непереносимістю азатіоприну, які мають повну реакцію після індукційної терапії, для підтримки ремісії може застосовуватися тривала тривала монотерапія преднізолоном.
Підтримуюче дозування повинно бути відрегульоване таким чином, щоб підтримувався стійкий біохімічний відповідь (нормалізація аспартатамінотрансферази [АСТ], аланін-амінотрансферази [АЛТ] та IgG).

Імуносупресію слід вводити принаймні 3 роки та принаймні 2 роки після досягнення повної біохімічної реакції.
Підтримуючу терапію не слід припиняти без повної біохімічної або гістологічної відповіді (показник активності гепатиту [показник HAI]> 3).
Показник активності гепатиту можна знайти тут.

Контроль

Потрібно підтримувати ретельний тривалий моніторинг після припинення лікування, оскільки рецидиви найчастіше зустрічаються протягом перших 6-12 місяців після лікування, але можуть виникати через багато років.

Рівень трансаміназ зазвичай збільшується після підвищення рівня IgG у пацієнтів з рецидивом AIГ, проте біопсія печінки не рекомендується.
Рецидиви слід лікувати таким чином, як у початковому режимі лікування; цей режим також ефективний для відновлення повної ремісії.

Тривала (ймовірно, довічна) підтримуюча терапія пропонується пацієнтам, у яких рецидиви АІГ виникають під час відміни терапії або під час підтримуючого лікування, незважаючи на адекватність терапії (≥4 роки імуносупресії).

Біопсія печінки рекомендується перед припиненням лікування у пацієнтів з АІГ, які перебували в повній біохімічній ремісії протягом принаймні 2 років імуносупресії.
Рішення про відмову від лікування повинно залежати від прямої співпраці пацієнта та лікарів.
Щільність кісток повинна вимірюватися після початку лікування, призначення вітаміну D та адекватного споживання кальцію рекомендовано для всіх пацієнтів, які отримують лікування кортикостероїдами.

Якщо первинна повна біохімічна ремісія не настає, незважаючи на адекватне лікування, слід запідозрити неправильну діагностику або недотримання терапії.
Пацієнти з неінтенсивним захворюванням, які не реагують на терапію, можуть отримувати преднізолон та азатіоприн у максимальних дозах (1 мг / кг / добу та 2 мг / кг / добу відповідно) як випробування; направлення до експертного центру рекомендується, якщо немає покращень.

Тест на визначення нуклеотидів тіогуаніну (TGN) може допомогти керувати переробити стратегію лікування, оскільки невизначений TGN може вказувати на змінений метаболізм азатіоприну або нетолерантність до нього, тоді як високий рівень TGN може припускати токсичність.
Дотримання правил лікування є життєво важливим для досягнення оптимальних результатів, особливо у дітей, підлітків та молодих людей.

У пацієнтів з непереносимістю азатіоприну, мікофенолату мофетил (ММФ) назначати як альтернативу.
Український гайд також рекомендує замість азатіоприну використовувати препарат такролімус, але при попередньому повному обстеженні пацієнта.

Лікування при вагітності

Вагітність та годування груддю не протипоказані жінкам із АІГ у стані ремісії.
Підтримуюче лікування преднізолоном, з азатіоприном або без нього слід продовжувати у раніше діагностованих жінок, які перебувають на терапії.

Легкі спалахи можуть спостерігатися протягом першого триместру і частіше, особливо в післяпологовий період, що вимагає підвищеної імуносупресії.

ММФ слід припинити як мінімум за 3 місяці до зачаття (у жінок або чоловіків, які проходять лікування), оскільки ММФ абсолютно протипоказаний при вагітності.

Джерело: https://cutt.ly/ee2RctP

Переклад та адаптація: Александр Григорчук (Alex Grigorchuk)
#AutoimmuneHepatitis #Autoimmune #Hepatitis