Гайдлайни щодо лікування ангіни
29 березня
Відомий серед населення як “ангіна”, гострий тонзиліт, справжній guilty pleasure середньостатистичного сімейного лікаря . Біль у горлі може мати низку причин. За якими симптомами ставиться діагноз гострий тонзиліт?Які показники термометра мають змусити серце лікаря битися швидше ? Бути чи не бути антибіотикотерапії? Як балансувати на межі раціонального медикаментозного лікування і запобігти ускладненням?
#гострийтонзиліт #тонзилектомія #ангіна

Тонзиліт (ангіна) - це запалення глоткових мигдалин, більшість випадків тонзиліту бактеріальної природи, спричинені бета-гемолітичним стрептококовим піогеном групи А (GABHS). Термін фарингіт також може мати місце, оскільки запалення зазвичай поширюється на аденоїди та язикові мигдалини.

Основними симптомами тонзиліту є :

  1. Температура
  2. Біль у горлі
  3. Галітоз
  4. Дисфагія(утруднення ковтання)
  5. Одинофагія (біль під час ковтання)
  6. Чутливі за пальпації лімфатичні вузли

Обструкція дихальних шляхів може маніфестувати  “ротовим” диханням,хропінням, невпорядкованим дихання або сонним апное.

Важким ускладненням гострого тонзиліту є паратонзилярний абсцес ( peritonsillar abscess PTA) . Його клінічними ознаками є:

  1. Виражений біль у горлі
  2. Температура
  3. Слинотеча
  4. Галітоз
  5. Тризм
  6. Зміна голосу (the hot-potato voice)

Фізикальне обстеження ПТА майже завжди виявляє одностороннє випинання ураженого мигдалику.

Лікування ПТА включає аспірацію та розріз та дренаж (ІД). Медикаментозне лікування полягає у антибіотикотерапії, хоча стан зазвичай є рефрактерним до терапії антибіотиками.

Подальше обстеження та ведення пацієнта за гострого тонзиліту 

Лабораторна діагностика показана за підозри на інфікування GABHS. Мазок культури з горла є критерієм для виявлення бета-гемолітичного стрептококового піогену групи А.
Для пацієнтів з гострим тонзилітом, з підозрою на ураження глибоких структур шиї (тобто поза глоткової фасції ), рентгенологічне дослідження або комп'ютерна томографія (КТ) з контрастом є обов`язковим .
У випадках ПТА показано КТ-сканування з контрастом.Ведення пацієнта з гострим тонзилітом перш за все полягає у підтримці достатнього рівня гідратації та належного споживання калорій, а також у симптоматичному лікуванні(температура та біль у горлі).
Антибіотикотерапія є обов'язковою за встановленого діагнозу GABHS-інфекції.

Рекомендації ISDA щодо лікування гострого тонзиліту включають наступне:

Пацієнтів із підтвердженим стрептококовим фарингітом слід лікувати протягом часу, необхідним для ерадикації збудника (як правило,10 днів), відповідним антибіотиком вузького спектру дії:

 

  • Пеніцилін або амоксицилін є препаратом вибору для тих, у кого немає протипоказань
  • Альтернативні засоби при алергії на пеніцилін включають цефалоспорини першого покоління, кліндаміцин або кларитроміцин протягом 10 днів або азитроміцин протягом 5 днів
  • Анальгетик, такий як ацетамінофен або нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП), може розглядатися як доповнення до відповідного антибіотика для лікування помірних до важких симптомів або контролю високої температури; аспірину слід уникати при лікуванні дітей
  • Додаткова терапія кортикостероїдами не рекомендується
  • Рутинна тонзилектомія не рекомендується для зниження частоти стрептококового фарингіту

У пацієнтів з рецидивуючими епізодами фарингіту враховуйте можливість того, що вони є хронічним носієм β-гемолітичного стрептококу групи А ,що призводить до постійних вірусних інфекцій; менше з тим,зусилля щодо виявлення носіїв β-гемолітичного стрептококу групи А не виправдані, оскільки вони мають низький ризик передачі стрептококового фарингіту за контактування та низький ризик розвитку гострої ревматичної лихоманки або ж  взагалі його не мають.

У спільних рекомендаціях щодо раціонального використання антибіотиків при гострій інфекції дихальних шляхів у дорослих, опублікованих у 2016 році,the American College of Physicians (ACP) та the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) зазначають, що дорослі пацієнти можуть бути впевнені, що антибіотики зазвичай не є необхідними за ангіні, оскільки вони мало полегшують симптоми і можуть мати несприятливі наслідки.

Рекомендації NICE щодо антибіотикотерапії за гострого болю у горлі:


-гострий біль у горлі (включаючи фарингіт і тонзиліт) самовиліковний, і часто провокується вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів;
-симптоми можуть тривати близько 1 тижня, але стан багатьох пацієнтів покращується протягом цього часу без антибіотиків, незалежно від причини (бактерії чи вірус).

У дітей до 5 років з лихоманкою дотримуйтесь інструкцій NICE щодо лихоманки у дітей до 5 років.

Використовуйте критерії FeverPAIN або Centor score, щоб визначити людей, які мають більше шансів отримати перевагу від антибіотика та керуйтеся відповідно до рекомендацій.

Надайте пацієнту інформацію про:

-звичайний перебіг гострої ангіни (може тривати близько 1 тижня);

-симптоми, включаючи біль, лихоманку та зневоднення, за допомогою самодогляду.

Зверніть увагу, якщо симптоми швидко або значно погіршуються, враховуючи:

- альтернативні діагнози, такі як скарлатина або інфекційний мононуклеоз;
- будь-які симптоми або ознаки, що свідчать про більш серйозне захворювання ;
-інформацію про попередню нераціональнц антибіотикотерапію, що може призвести до резистентності організму до антибіотикотерапії.

Пацієнтам, які навряд чи отримають перевагу від антибіотика (оцінка FeverPAIN 0 або 1, або Centor score 0, 1 або 2):
не призначати антибіотикотерапію.Пояснити пацієнту, що :
-потреби в антибіотиках немає
-необхідно звернутися за медичною допомогою у випадку - якщо симптоми раптово або значно погіршуються, не наступає покращення через 1 тиждень, або якщо пацієнт почне погано себе почувати

Люди, у яких більше шансів отримати перевагу від антибіотика (оцінка FeverPAIN 2 або 3):
Не призначайте антибіотики враховуючи всі вище названі поради (див. попер. рекомендацію ) або ж призначте резервний антибіотик    (back-up antibiotic prescription), враховуючи:
-докази того, що антибіотики мають незначну різницю в тому, як тривають симптоми (в середньому вони скорочують симптоми приблизно на 16 годин);
-докази того, що більшість людей почувають себе краще через 1 тиждень, з антибіотиками або без них;
-малоймовірний випадок ускладнень, якщо антибіотики будуть відтерміновані;
-можливі побічні дії, зокрема діарея та нудота.

У разі призначення та використання резервного антибіотика, до загальних порад додайте:
-антибіотик не потрібен негайно
-використання резервного рецепта є необхідним, якщо симптоми не почнуть поліпшуватися протягом 3 - 5 днів або якщо вони швидко або значно погіршуються
-необхідно звернутися за медичною допомогою у випадку, якщо симптоми раптово або значно погіршуються, або якщо пацієнт почне погано себе почувати.

Люди, які найімовірніше отримають перевагу від антибіотика (оцінка FeverPAIN 4 або 5, або Центрова оцінка 3 або 4),
призначте антибіотики негайно, або резервний рецепт антибіотиків з загальними порадами , враховуючи:
-малоймовірний випадок ускладнень, якщо антибіотики будуть відтерміновані
- антибіотики мають можливі побічні дії, зокрема діарею та нудоту
При негайному призначенні антибіотиків, до загальних рекомендацій , дайте поради щодо звернення за медичною допомогою, якщо симптоми раптово або значно погіршуються, або якщо пацієнт почне погано себе почувати.

Пацієнтам з погіршенням загального стану,що мають симптоми та ознаки більш серйозного захворювання, або мають високий ризик ускладнень:
-Призначте негайний прийом антибіотиків з вище перерахованими порадами
-Направте пацієнтів до стаціонару, якщо у них гостра ангіна, пов’язана з будь-чим, перерахованим нижче:

  • важка системна інфекція (див. рекомендації NICE щодо сепсису)
  • важкі гнійні ускладнення (такі як паратонзилярний абсцес, парафарингеальний абсцес / ретрофарингеальний абсцес)
  • синдром Лем'єра

 

Антибіотики, що використовуються у пацієнтів, старших 18 років :

Феноксиметилпеніцилін-500 мг чотири рази на день або 1000 мг два рази на день протягом 5 - 10 днів
Альтернативний вибір:
Кларитроміцин-250 мг до 500 мг двічі на день протягом 5 днів

Еритроміцин-250 мг до 500 мг чотири рази на день або від 500 мг до 1000 мг двічі на день протягом 5 днів

Антибіотики, що використовуються у пацієнтів, молодших 18 років :

Феноксиметилпеніцилін:
Від 1 до 11 місяців 62,5 мг чотири рази на день або 125 мг двічі на день протягом 5 - 10 днів

1 - 5 років, 125 мг чотири рази на день або 250 мг два рази на день протягом 5 - 10 днів

6 - 11 років, 250 мг чотири рази на день або 500 мг два рази на день протягом 5 - 10 днів

від 12 до 17 років по 500 мг чотири рази на день або 1000 мг двічі на день протягом 5 - 10 днів

Альтернативний вибір :

Кларитроміцин :
Від 1 місяця до 11 років:
До 8 кг - 7,5 мг / кг два рази на день протягом 5 днів 8 - 11 кг, 62,5 мг два рази на день протягом 5 днів;
12 - 19 кг - 125 мг два рази на день протягом 5 днів;
20 - 29 кг - 187,5 мг двічі на день протягом 5 днів;
30-40 кг - 250 мг двічі на день протягом 5 днів.

Від 12 до 17 років – 250-500мг двічі на день протягом 5 днів.

Еритроміцин:
- Від 1 місяця до 1 року, 125 мг чотири рази на день або 250 мг два рази на день протягом 5 днів;
- від 2 до 7 років, 250 мг чотири рази на день або 500 мг двічі на день протягом 5 днів;
- 8 - 17 років, 250 мг до 500 мг чотири рази на день або 500 мг до 1000 мг двічі на день протягом 5 днів.

Клінічні рекомендації щодо тонзилектомії у дітей, опубліковані у 2011 році the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF), зауважують про доречність хірургічного втручання у наступних випадках:

- Більше 7 епізодів стрептококового фарингіту (що лабораторно підтверджено дослідженням мазку на визначення культури збудника) за 1 рік
- П'ять епізодів стрептококового фарингіту протягом 2 років поспіль
- Три або більше рецидивуючих інфекційних запалень мигдалин та / або аденоїдів на рік протягом 3 років поспіль, незважаючи на адекватну медикаментозну терапію з документацією одного або декількох з наступних критеріїв: температура вище 38,3 ° C, ураження шийних лімфатичних вузлів, мигдалинний ексудат та / або позитивний тест на β-гемолітичний стрептокок групи A (GABHS)
- Хронічний або рецидивуючий тонзиліт, пов’язаний зі станом носія стрептокока, який не реагував на антибіотики, стійкі до бета-лактамази
- Може розглядатися у дітей, які не відповідають вищевказаним критеріям, але мають багаторазову антибіотикологічну алергію / непереносимість,PFAPA “periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis” (періодична лихоманка, афтозний стоматит, фарингіт та аденіт) або в анамнезі мають паратонзилярний абсцес.

Суперечливим є питання одномоментного з тонзилектомією, видалення також і аденоїдів,оскільки вона має аналогічну до глоткових мигдалин бактеріологію. Більшість хірургів виконують аденоїдектомію, якщо аденоїди присутні і запалені в момент тонзилектомії.

 

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com