1. Чи справді це диплопія?

Першим кроком в оцінці пацієнта на диплопію є встановлення того, що пацієнт дійсно бачить два окремих зображення. Хоча це може здатися непотрібним, пацієнти часто скаржитимуться на «подвійний зір», коли їх зір насправді розмито або спотворено.

Астигматизм є частою причиною появи ореолів, візуального феномена, що характеризується появою розмазаного або розтягнутого зображення. Це відрізняється від диплопії. Раптова поява астигматизму рідке явище, тому, якщо прояв хвороби гострий, астигматизм малоймовірний.

Катаракта може також викликати появу ореолів навколо джерел світла, які деякі пацієнти можуть описати як «подвійний зір». Хоча катаракта зазвичай прогресує повільно, деякі типи мають більш швидке прогресування, в результаті чого у пацієнта відносно швидко з'являються симптоми.

Щоб визначити, чи справді у пацієнта є диплопія, задайте наступні питання:

 1) Ви бачите два окремих зображення?

 2) Якщо так, то як зображення орієнтовані відносно один одного — вертикально, по діагоналі чи горизонталі? Відповідь на це питання допомагає надати додаткову інформацію про причину диплопії:

• Вертикальний — Краніальний нерв III або IV — Ішемія, травма, захворювання щитовидної залози
• Діагональна — Краніальний нерв III, IV та / або VI — Ішемія, аневризма, травма, патологія кавернозного синуса, новоутворення
• Горизонтальний — Краніальний нерв III або VI — Ішемія, міжядерна офтальмоплегія, новоутворення, травма, недостатність конвергенції

3) Чи минає диплопія при закритті одного ока? (Завжди перевіряйте обидва ока.) :

*Якщо диплопія проходить, коли закривається будь-яке око, диплопія є бінокулярною. Оцінка повік, зіниць і екстраокулярних м'язів у пацієнтів з бінокулярною диплопією необхідна для визначення рівня терміновості і того, чи буде корисно направлення до офтальмолога або оптометриста.

*Якщо диплопія зберігається, навіть коли одне око закрите, вона є монокулярною. Потрібно направлення до офтальмолога, бо диплопія, ймовірно, викликана аномалією в рогівці, кришталику або склоподібному тілі. Монокулярна диплопія не є надзвичайною ситуацією і не несе системного ризику, тому що вона зазвичай виникає через зміни рефракції в структурах ока.

4) Чи погіршується диплопія, коли ви дивитесь у певні боки?

Диплопія, яка варіюється за величиною в певних напрямках погляду, збільшує ймовірність м'язового паралічу або м'язового обмеження. Якщо пацієнт помічає диплопію, яка значно збільшується при погляді вгору, необхідно виключити м'язовий захват через травму. Між'ядерна офтальмоплегія може викликати диплопію в бічних поглядах і може бути викликана демієлінізуючим захворюванням у молодих пацієнтів або ішемією у літніх пацієнтів.

5) Чи диплопія з раптовим початком і постійна?

Раптовий початок постійної диплопії збільшує ймовірність основної системної етіології. Ізольований параліч черепних нервів часто викликає раптове виникнення диплопії, яка не проходить. Хоча ізольований нервовий параліч не завжди є екстреним випадком, нейровізуалізація може бути доцільною, особливо у пацієнтів з супутніми захворюваннями судин.

Іншою причиною гострої диплопії є патологія, яка вражає кавернозний синус і може включати в себе множинні черепні нерви. Біль в обличчі або оніміння в додаток до постійної диплопії повинні збільшити підозру на патологію кавернозного синуса. Проптоз і розширені епісклеральні і кон'юнктивні кровоносні судини є додатковими показниками аномалій кавернозного синуса.

2. Оцініть повіки, зіниці і екстраокулярні м'язи

Повіки

Диплопія, супроводжувана одностороннім птозом, може бути викликана паралічем третього черепного нерва. Важкий птоз може маскувати диплопію, викликану нервовим паралічем.

Двосторонній птоз без залучення зіниці може вказувати на міастенію, особливо якщо птоз є змінним і поліпшується з відпочинком.

І навпаки, якщо повіки здаються втягнутими і присутній лагофтальм, слід враховувати захворювання щитовидної залози.

Односторонній птоз з меншою зіницею на одній стороні може вказувати на синдром Хорнера. Симпатичні волокна переміщуються близько до внутрішньої сонної артерії, і розсічення сонної артерії може являти собою болючий синдром Хорнера. Розшарування внутрішньої сонної артерії можуть супроводжуватися диплопією або тимчасовою втратою монокулярного зору.

Зіниці

Параліч третього черепно-мозкового нерва, пов'язаний з зіницею, є однією з найбільш серйозних причин диплопії. Наявність односторонньо розширеної зіниці з паралічем третього черепно-мозкового нерва вказує швидше на компресійну етіологію, ніж на ішемічну. Такі пацієнти повинні бути терміново направлені на нейровізуалізацію і ангіографію, щоб виключити аневризму, з особливою увагою до задньої сполученої артерії. Пухлина також може здавлювати поверхневі зіничні волокна, тому нейровізуалізація потрібна кожен раз, коли зіниця пов'язана з диплопією.

Екстраокулярні м’язи

Перевірка рухливості позаочних м’язів дає важливі підказки до етіології диплопії.

Оцінка кардинальних положень погляду бінокулярно може виявити м'язові обмеження, які є результатом травми або захворювання щитовидної залози, але цей тест також корисний для встановлення, чи є відхилення комітантним або некомпетентним. Якщо вирівнювання очей відрізняється в різних положеннях погляду (некомпетентно), то пацієнт, ймовірно, також буде відчувати диплопію, яка варіюється за величиною. Неприємні відхилення більш характерні для обмежень або паралічу.

Оцінка кардинального положення погляду монокулярно допомагає у виявленні тонких відхилень, які можуть бути пропущені, якщо обидва ока оцінюються одночасно.

3. Виключення найгірших сценаріїв
 

Гострий початок, постійна диплопія з додатковими неврологічними симптомами слід вважати терміновою, поки не доведено протилежне.

Раптова поява диплопії збільшує ймовірність того, що центральна нервова система була пошкоджена в результаті травми або ішемії. Наявність будь-яких додаткових ознак або симптомів, особливо залучення зіниці і дисфункції декількох черепних нервів, має підняти червоний прапор.

Дізнайтеся у пацієнта про наступне:

*Головний біль

*М'язова слабкість

*Опущення обличчя

*Порушення мови

*Плутанина

*Проблеми з рівновагою

*Очна або лицьова біль

*Біль у шиї

Тестування черепного нерва надзвичайно корисно для виключення небезпечних для життя діагнозів і виявлення причини диплопії. Деякі з найбільш важливих відхилень, які потрібно шукати, це зниження гостроти зору, відчуття обличчя і сила мускулатури лиця.

Два найгірших сценарії для диплопії такі:

1. Диплопія з асиметричними зіницями

MRI і MRA / CTA повинні бути виконані негайно, щоб виключити аневризму. Це вважається надзвичайною ситуацією, поки не доведено протилежне.

2. Диплопія із залученням декількох черепних нервів

Уражені черепні нерви допомагають ізолювати уражену частину мозку. Ізольовані паралічі черепно-мозкових нервів частіше виникають через основні ішемічні проблеми, такі як діабет або гіпертонія; але коли уражено кілька черепних нервів, причина, швидше за все, буде представляти собою небезпечний для життя стан, такий як пухлина або геморагічний інсульт. Патологія, в яку залучаються кавернозний синус, має схильність зачіпати множинні черепні нерви через безпосередню близькість цих нервів при проходженні через синус. Артеріовенозні свищі, пухлини в кавернозному синусі і внутрішньокавернозна аневризма можуть бути присутніми при диплопії.

4. Розглянемо найбільш ймовірні причини

Як тільки найбільш серйозні системні причини диплопії були виключені, сфокусуйтеся на найбільш ймовірних причинах.

Якщо пацієнт носить окуляри, визначте, чи виникає диплопія тільки при носінні. Пацієнт може не знати, що диплопія проходить без окулярів, якщо він їх регулярно носить.

Пацієнти, як правило, стають симптоматичними після близької роботи. Цей тип диплопії переривчастий і збільшується з втомою.

Пацієнти з диплопією повинні бути спеціально опитані щодо їх очного анамнезу. У деяких пацієнтів, які страждали на косоокість у дитинстві і які перенесли хірургічне втручання або виправлення, в більш пізньому віці з'являються симптоми, так як зсув призводить до ледь помітного повернення.

Ці причини диплопії не є серйозними і їх можна усунути шляхом направлення до офтальмолога.