Біль є чи не основним важелем, що спонукає пацієнта зняти подорожник з коліна, і таки звернутися до лікаря. Попри великий ринок знеболювальних препаратів, біль, гострий чи хронічний часто діагностується, відповідно і лікується, — хибно. А сама думка про призначення пацієнту препаратів опіоїдного ряду викликає у середньостатистичного сімейного лікаря тривожний розлад. 

Розібратися у диференціації болю, сходинках знеболення за ВООЗ і до чого тут антидепресанти (дисклеймер, не тому що сумно, коли болить) — допоможе ця стаття.

Хронічний біль – це біль, який зберігається або повторюється більше 3 місяців, триває більше 1-ого  місяця після загоєння гострої травми тканини або супроводжує незагойне ураження. Причини включають хронічні захворювання (наприклад рак, артрит, цукровий діабет), травми (наприклад, протрузія міжхребцевого диска, розрив зв’язок) і багато первинних больових розладів (наприклад, невропатичний біль, фіброміалгія, хронічний головний біль). 
Біль до 3-х місяців характеризується як гострий та зазвичай викликаний безпосередньо пошкодженням тканин.

В процесі диференціації больового синдрому, крім огляду, інструментальних та лабораторних досліджень, не варто забувати про такий важливий інструмент у роботі лікаря, як збір анамнезу: локалізація, можлива іррадіація, тривалість, час появи  та зникнення болю, можливі тригери, що знижує біль і т.д . Враховуючи обмежений час прийому, лікар може попросити пацієнта підготувати так званий “щоденник болю”, де пацієнт протягом мінімум двох тижнів вносить інформацію щодо вище наведених питань.

У допомозі суб’єктивної оцінки болю у лікарській практиці розроблені різні шкали. Наприклад:

Numeric Rating Scale (NRS-11) (Нумеральна шкала болю, де 0 означає “зовсім немає болю” до 10 “біль є нестерпним”

Visual analogue scale (VAS) (більш детальне анкетування)
 

Підвиди болю

• Ноцицептивний біль поділяється на соматичний та вісцеральний, а також змішану форму.
• Соматичний біль поділяється на поверхневий (транзитом якого являється шкіра, внаслідок подразнення її ударом/уколом тощо) та глибокий біль (транзитом якого є м'язи, кістки, суглобові структури, сполучна тканина) - спазм мускулатури, запалення суглобів, дисторсія, розрив вище наведених типів тканин.

Два можливі шляхи трансляції поверхневого болю

• Біль І: Перший шлях, за якого біль виникає через швидко провідні волокна A-d, - це інтенсивний, колючий біль, наприклад, внаслідок уколу голкою. Цей біль легко локалізувати і зазвичай він швидко зникає.
• Біль ІІ: проходить повільними провідними С-волокнами, є досить тупим, часто  глибшим болем. Цей біль часто виникає після І-ого болю після короткої перерви, і його важче локалізувати. У більшості випадків він не минає так швидко. Прикладом цього є тупий біль, який ми відчуваємо після ін’єкції або взяття крові.

Типовим прикладом глибокого болю є різні форми головного болю. Здебільшого глибокий біль, як і ІІ-ий поверхневий біль (біль ІІ), тупий і його важко локалізувати. Він часто випромінює в навколишнє середовище. 

• Біль, що вражає внутрішні органи, називається вісцеральним болем. Прикладами цього є біль від жовчної коліки, виразки або апендициту, а також  перейми. Вісцеральний біль транслюється Lamina propria порожнистих органів. Характеризується як тупий, давлячий, спазмоподібний. Його важко локалізувати.
• Нейропатичний біль виникає внаслідок подразнення нервових волокон і нервових шляхів. Причиною може бути пошкодження або розрив волокон або нервових шляхів, наприклад, протрузія міжхребцевого диску. Цей тип болю характеризується раптовими, короткими, інтенсивними нападами, є батогоподібним, може супроводжуватися  алодинією, парестезіями, чергується гіпо- та гіпералгезією. Проеціюється  за дерматомами.
   

Прикладом невропатичного болю є невралгія трійчастого нерва, пост-ампутаційний біль, відомий як фантомний біль, також є частиною нейропатичного болю. Причина - розрив нервових шляхів. 

• Психогенний біль, або дисоціативний конверсійний розлад — це група психіатричних або психогенних, здебільшого транзиторних розладів, при яких біль не має органічного підґрунтя. Цей біль виникає без виявлення органічної причини. Його виникненню передує психологічний конфлікт. Це призводить до дисбалансу  психічної і фізичної взаємодії.

Анальгезія за механізмом дії 

• Неопіоїдні анальгетики / НПЗП-нестероїдні протизапальні препарати: ЦОГ-2 інгбітори (COX-2-Inhibitor); наприклад:Еторікоксиб
• Неселективні ЦОГ-інгібітори; наприклад: Диклофенак, Ібупрофен, Напроксен
• Незворотні ЦОГ-інгібітори: напр. ацетилсаліцилова кислота
• N-(4-гідроксифеніл)ацетамід (парацетамол)
• Метамізол (анальгін)
   

Механізм дії:протизапальний, анальгетичний, антипіретичний (за виключенням парацетамолу, який має слабко виражену протизапальну дію  та анальгіну, який має жарознижувальний та знеболювальний ефект, зі спазмолітичним компонентом).

Опіоїдні препарати/агоністи μ-опіоїдних рецепторів (μ-opioid receptors (MOR) Наприклад: Бупренофін, Метадон, Фентаніл, Оксикодон, Морфін
Механізм дії: знеболювальний ефект за рахунок впливу на дофамінові нейрони вентральної області покришки мозку.

Сходинки знеболення за ВООЗ

ВООЗ запропонувала "сходинки знеболення"у 1986 році  відповідно до рекомендацій міжнародної групи експертів. Цей документ було перекладено 22 різними мовами та він послужив каталізатором для підвищення обізнаності в усьому світі про важливість лікування болю у хворих на рак. Це допомогло узаконити використання опіоїдів для лікування ракового болю та заохотило численні всесвітні навчальні кампанії про використання, переваги та побічні ефекти даної групи анальгетиків у лікуванні болю.

Посібники ВООЗ 1986 та 1997-х років з лікування ракового болю надають пояснення патофізіології болю, критерії його оцінки, рекомендації з підбору анальгетичної терапії та розʼяснення щодо користування “Сходинками знеболення”. Ранні дослідження ефективності продемонстрували, що метод, розроблений ВООЗ, запропонував недороге лікування та адекватне полегшення больового синдрому для 70%-90% людей, хворих на рак. На сьогодні цей показник ефективності є нижчим.

Наведені нижче сходинки знеболення  можна використовувати для ноцицептивного болю та комбінованого ноцицептивного та нейропатичного болю, але не для виключно нейропатичного болю. При нейропатичному болю (наприклад, фантомний біль) алгоритм лікування зовсім інший, і опіоїди слід розглядати як допоміжні препарати, а не як основні для лікування такого болю. А кореляція фантомних болей і посттравматичного стресового синдрому робить таких пацієнтів більш вразливими до наркотичної залежності.
 

I Сходинка (NRS 1-3)

Версія сходинок знеболення ВООЗ 1986 р. пропонує, щоб лікування болю починалося з неопіоїдних препаратів (НПЗП)(див сх.1).1 Якщо біль не контролюється належним чином, слід ввести слабкий опіоїд. Якщо використання цього препарату недостатньо для лікування болю, можна почати прийом більш потужного опіоїду. Ніколи не слід одночасно використовувати 2 препарати, що належать до однієї категорії.
 

ІІ Сходинка (NRS 3-7)

Якщо препарати рівня І не забезпечують достатнього полегшення болю, дозу не слід постійно збільшувати. Перевищення максимальної дози може спричинити більше побічних ефектів без підвищення ефективності. Замість цього додаються слабкі опіоїди, які зазвичай використовуються разом з препаратами 1 рівня.

Хоча знеболюючі 1-го рівня діють переважно на локалізацію болю, препарати, що містять морфін, запобігають передачі та обробці болю. Як правило, використовуються препарати з уповільненим вивільненням (ретардна форма), які вивільняють діючу речовину поступово, і приймаються за схемою певну кількість разів на день.  Німецьке товариство медицини болю (Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin) рекомендує трамадол лише як короткостроковий варіант, тобто протягом кількох днів або тижнів до переходу на препарат III рівня ВООЗ. Те ж саме стосується тілідину, що має призначатися ВИКЛЮЧНО у комбінації з антагоністом опіоїдних рецепторів Налоксоном. Застосування кодеїну та дегідрокодеїну для онкологічних пацієнтів не рекомендується.

Максимальна добова доза не має бути перевищена. Якщо рівень ефективності вже не достатній, краще замість цього вибрати меншу дозу препарату III рівня ВООЗ. Ліки ІІ і ІІІ рівнів ВООЗ не слід комбінувати один з одним: ефективність діючих речовин не збільшується, натомість сумуються побічні дії.

III Сходинка (NRS 7-10)

Морфін є класичним активним інгредієнтом для лікування болю онкологічного генезу. При його непереносимості, можлива заміна іншими достатньо ефективними препаратами. Ліки, що містять морфін, діють дуже довго, але з таблетками і знеболювальними пластирами для досягнення ефекту потрібен деякий час. Тому важливо регулярно приймати знеболюючі, щоб рівень активної речовини в крові завжди був достатньо високим. Крім того, морфін також доступний у швидкодіючих формах, таких як назальні спреї або льодяники, так що навіть раптові сплески болю можуть ефективно купіруватися самими пацієнтами.

На даний момент гідроморфон вважається переважаючим  активним інгредієнтом завдяки хорошому балансу ефективності та мінімальними побічними ефектами. При проблемах з нирками застосовують гідроморфон і бупренорфін, при ураженні печінки – гідроморфон і фентаніл. L-поламідон (метадонові краплі) слід використовувати лише в тому випадку, якщо неможливо приймати знеболюючі засоби у вигляді таблеток або використовувати знеболювальні пластирі. 

За винятком бупренорфіну, не існує максимальної дози для препаратів III стадії ВООЗ; при необхідності дозу повільно збільшують.
Для контролю поширених побічних ефектив опіоїдної терапії (нудота, закрепи, гостра затримка сечі) у медичному плані, необхідно призначати відповідні засоби протидії (лаксанти, антиеметики тощо).

Додавання ад’ювантів (активні інгредієнти, які можуть ефективно підтримувати терапію болю) опціональне на кожному рівні знеболювання.

Допоміжні препарати включають стероїди, анксіолітики, антидепресанти, снодійні, протисудомні засоби, антиконвульсанти (габапентин і прегабалін), стабілізатори мембран, блокатори натрієвих каналів і антагоністи рецепторів N-метил-D-аспартату для лікування невропатичного болю. Канабіноїди можна додати до цієї групи допоміжних препаратів не лише тому, що вони займають місце як допоміжні засоби в лікуванні паліативних онкологічних пацієнтів і хворих на СНІД, а й тому, що їх можна використовувати для забезпечення кращої якості життя пацієнтів із хронічним болем. Їх також можна використовувати для лікування хронічних нейропатичних болей.

Навігаційною системою в терапії болю є 5 простих рекомендацій щодо правильного застосування анальгетиків, щоб зробити призначене лікування ефективним. Ця порада актуальна сьогодні не лише для хворих на рак, які страждають від болю, але й для всіх пацієнтів із гострим або хронічним болем, які потребують анальгетиків.

1. Пероральний прийом анальгетиків. За можливості перевага надається пероральній формі ліків.
2. Анальгетики слід давати через рівні проміжки часу. Для адекватного знеболення має братися до уваги форма та тривалість дії (ретардна форма, First-Pass Effect, кумуляція, період напіввиведення тощо), доза, яку слід приймати через певні проміжки часу відповідно до рівня болю пацієнта. Дозування ліків слід коригувати до задовільності стану пацієнта.
3. Анальгетики призначати залежно від вираженості больового синдрому,  що оцінюється за шкалою інтенсивності болю. Важлива не лише адекватна оцінка клінічного об'єктивного стану, а й комплаєнс між лікарем та пацієнтом.
4. Підхід до дозування знеболюючих препаратів має бути індивідуальним. Не існує стандартизованої дози для лікування болю. Кожен пацієнт відреагує по-різному. Дозування слід адаптувати для досягнення найкращого балансу між анальгетичним ефектом і побічними діями.
5. Увага до деталей в анальгезії. Анальгетики слід призначати з постійною турботою про деталі. Регулярність введення знеболювальних препаратів має вирішальне значення для адекватного лікування болю. Графік прийому медикаментів обовʼязково має бути наданий  пацієнту або його родичам, при наявності інших лікуючих лікарів, і їм також.

Цей матеріал став можливим завдяки Програмі реінтеграції ветеранів, яку реалізує IREX за підтримки Державного департаменту США. Зміст є виключною відповідальністю IREX та INgenius і не обов'язково відображає погляди Державного департаменту США.