Ця методика допомагає звільнити рану від залишків клітин та патогенів, що містяться у ексудаті, а також препаратів, які були використані при місцевому лікуванні. На відміну від звичайного промивання, іригація є найбільш ефективним методом очищення ран.

У комбінації з хірургічною обробкою іригація забезпечує регенерацію у напрямку зсередини назовні, попереджаючи передчасне поверхневе загоєння та зменшуючи ризик поширення бактерій глибше у рану.

Вибір розчину для іригації

Це надзвичайно важливий крок перед проведенням іригації. Такими розчинами можуть бути спеціальні миючі засобі, антибіотики, протигрибкові, антисептики та анестетики. В ідеальних умовах розчин мусить бути ізотонічним, негемолітичним, нетоксичним, прозорим, легким для стерилізації та дешевим. Проте, такого засобу ще не існує. Зазвичай сучасна література рекомендує фізіологічний розчин. Застосування антисептиків та антибіотиків також можливе, проте загалом ця тема є об’єктом дебатів. Також важливо звертати увагу на цитотоксичність розчину. Наприклад, повідон-йод, хлоргексидин та пероксид водню можуть бути токсичними для тканин та сповільнюватимуть регенерацію.

Фізіологічний розчин

Фізіологічний розчин є ізотонічним, а тому найбільш вживаним для іригації ран у зв’язку зі своєю безпечністю. Недоліком є те, що він не позбавляє від бруду та некротичних залишків так ефективно, як інші розчини. Дослідження виявили таку саму частоту інфекцій при застосуванні фізіологічного розчину, як при використанні питної води. Ріст бактерій можливий через 24 години після порушення цілісності упаковки, тому варто записувати годину відкриття.

Стерильна вода

Приготовлена шляхом дистиляції стерильна вода не містить жодних домішок і часто застосовується у країнах, що розвиваються, як більш дешева альтернатива фізіологічного розчину. Проте стерильна вода є гіпотонічним розчином, а тому може спричиняти гемоліз і швидко всмоктуватися тканинами під час виконання хірургічних процедур. З цієї причини її застосування не рекомендується.

Питна вода

Застосування питної води рекомендується в умовах, коли немає доступу до фізіологічного розчину або стерильної води. Її використання є обґрунтованим у суворих умовах. Деякі дослідження виявили ефективність питної води у зменшенні бактеріального навантаження нарівні з фізіологічним розчином.

Комерційні засоби для очищення ран

Іригація із застосуванням детергентів допомагає швидше видалити, ніж вбити бактерії. Дослідження на тваринних моделях отримали багатообіцяючі результати при обробці забруднених ран. В зв’язку із тим, що до складу таких засобів входять поверхнево-активні речовини, менше зусиль потрібно для видалення бактерій та некротичних залишків. Такі засоби підходять для очищення ран з великою кількістю бруду та некротичних тканин. Їх застосування у вигляді спреїв забезпечує вищу ефективність та безпеку. Ці продукти зазвичай містять у своєму складі консерванти, які сповільнюють ріст бактерій, плісняви та грибків, що продовжує термін зберігання.

Повідон-йод

Це антимікробний розчин широкого спектру дії, ефективний проти різних патогенів, зокрема Staphylococcus aureus, хоча схожі результати спостерігались і при застосування фізіологічного розчину. Недоліком засобу є цитотоксичність для здорових клітин та грануляційної тканини. Розчин може викликати подразнення та знебарвлення шкіри навколо рани.

Пероксид водню

3% розчин здобув широке застосування як антисептик для обробки ран. Проте деякі дослідження вказують на його сумнівну ефективність та цитотоксичність для грануляційної тканини. Згідно результатів інших досліджень, пероксид водню є також неефективним у зменшенні бактеріального навантаження. American Medical Association резюмує, що властивість розчину пінитись може допомогти у очищенні рани від некротичних залишків. Після використання пероксиду водню рану рекомендовано повторно промити фізіологічних розчином.

Гіпохлорит натрію

Розчин відомий своїм бактерицидним ефектом проти більшості мікроорганізмів, які можуть бути присутніми у відкритій рані. Через свою цитотоксичність гіпохлорит натрію не повинен застосовуватись довше 7-10 днів.

Вибір методу доставки розчину в рану

З цією метою можливе застосування шприців, балонів під тиском, змішувачів, розпилювачів, пластикових контейнерів та імпульсних промивачів. Безперервна іригація виконується за допомогою постійного струменю розчину. При пульсуючій іригації розчин доставляється у рану переривчасто (регулюється кількість імпульсів на секунду). Для цього може бути використана електрична помпа, що забезпечить високий тиск. Результати при застосування різних методів є схожими.

Перевагами застосування високого тиску є швидкість, нескладність та економічна ефективність. До недоліків слід віднести нижчу надійність та складність у процесі підігрівання розчинів.

Вибір тиску

Правильний вибір тиску є важливим елементом для успішного очищення рани. Високий тиск зазвичай застосовується для очищення свіжих ран. Згідно класифікації American College of Surgeons, високим тиском вважається 35-70 psi (досягається за допомогою шприців та голок), а низьким – 1-15 psi.

Дослідження виявили, що пульсуюча іригація під високим тиском (70 psi) є більш ефективною, ніж використання шприців та низького тиску. Проте високий тиск може пошкодити грануляційну тканину, викликати дискомфорт у пацієнта або сприяти поширенню бактерій глибше у рану, особливо в ділянках із хорошим кровопостачанням (e.g. скальп або лице). Також іригація високим тиском є причиною сповільненої регенерації кістки при промиванні зони перелому.

Протоколи Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) рекомендують тиск на рівні 4-15 psi. Показник вище 15 psi сприятиме поширенню бактерій у рані. Автори радять використовувати шприц об’ємом 35 мл із голкою 18g або 19g, що дозволяє забезпечити тиск у діапазоні 11-31 psi.

Згідно досліджень, тиск у 8-12 psi достатній для того, щоб поборити адгезивні властивості бактерій, а використання пристроїв, що можуть забезпечити низький тиск у поєднанні із фізіологічних розчином є найкращим вибором для підтримання чистоти рани протягом часового проміжку, довшого за 48 годин. При цьому необхідно розуміти, що тиск нижче 4 psi не може забезпечити очищення на достатньому рівні.

У підсумку, високий тиск підходить для очищення забруднених ран, але має обмежене застосування у інших випадках.

Вибір об’єму

Література рекомендує 50-100 мл розчину на 1 см² рани. Проте варто звертати увагу на характеристики рани і ступінь забруднення. Іригацію слід проводити до повного очищення. Великі об’єми питної води або фізіологічного розчину застосовуються у випадку із хімічними опіками.

Захист від бризок

Іригація, особливо під великим тиском, створює велику кількість бризок, які можуть бути причиною поширення бактерій. У зв’язку з цим рекомендується використання пластикових щитків, лицевих масок та захисту відкритих ділянок тіла.

Показання

Більшість ран потребують іригації при первинному огляді та при кожній перев’язці. Для охоплення всієї поверхні рани може бути необхідним відкриття її країв. Іригацію слід також провести при повторному огляді.

Застереження та протипоказання

Пульсуючу іригацію не можна проводити над оголеними судинами, нервами, сухожиллями, кістками, у випадку активної кровотечі (слід бути обережним з пацієнтами, котрі приймають антикоагулянти). Неправильна техніка виконання може стати причиною додаткових пошкоджень. Можливі складності при проведенні процедури у пацієнтів із порушенням чутливості, що ускладнює зворотній зв’язок із лікарем.

Гідродебридмент

Процес включає в себе одночасне проведення іригації та некректомії, особливо при наявності великої кількості ексудату або некротичних тканин. З цією метою можливе використання методів як високого, так і низького тиску, що сприяє механічному очищенню рани.

Одним із нових методів є поєднання гідродебридменту із лікуванням ран під негативним тиском (negative-pressure wound therapy, NPWT). Деякі системи NPWT можуть автоматично доставляти та відсмоктувати розчини з рани. При NPWT використовується широкий спектр описаних вище розчинів. Цей спосіб допомагає отримати кращі результати від іригації та зменшити біль.

Доставка розчинів з NPWT підвищує в’язкість рідини в рані, забезпечуючи краще очищення. Процес може здійснюватися постійно або через певні часові проміжки. При значному забрудненні рани доцільне використання вищого тиску (8-12 psi, наприклад, 35 мл шприцом з 19g голкою).

NPWT також застосовується при дифузних формах остеомієліту, в ранах із оголеними суглобами та кістками, значній бактеріальній колонізації.

Хоча місцеве застосування антибіотиків набуло широкого поширення, варто відмітити недостатню кількість досліджень, які б підтримували таку терапію. Можливий розвиток антибіотикорезистентності є важливим фактором при призначенні топічної антибіотикотерапії. Автори одного дослідження рекомендують застосування розчинів ванкоміцину, бацитрацину та нітрату срібла у поєднанні із NPWT у лікуванні ран, які потребують антибактеріальної терапії. Постійна іригація запобігає утворенню біоплівки бактеріями, яка сприяє виникненню антибіотикорезистентності.

Розчини пероксиду водню та алкоголю не підходять для застосування з NPWT. Доставка розчинів також не рекомендується в грудну та черевну порожнини, недосліджені рани (щоб запобігти небажаному потраплянню рідини у порожнини тіла).

Гідродебридмент під високим тиском дозволяє провести оброку рани струменем розчину, видаляючи некротичні тканини та створюючи вакуум. Завдяки відсмоктуванню хірург може вибрати ділянку, яка має бути очищена, та зберегти здорову тканину. Цей сучасний метод надає змогу легкого, точного, безпечного та ефективного очищення рани. Процедура є найбільш ефективною, якщо тканини, які мають бути видаленими, є м’якшими, ніж ті, котрі потрібно зберегти. Проте у зв’язку із значним розбризкуванням необхідно пам’ятати про норми захисту, описані вище.

Техніка виконання

• Оцінити стан пацієнта, дізнатись про можливі алергії (особливо до повідон-йоду).
• Оцінити рану, кількість та характер виділень, оточуючі тканини.
• Іригація має бути проведена з суворим дотриманням норм асептики.
• Помити руки. При потребі одягнути захисний халат. Одягнути чисті рукавички.
• Зняти стару пов’язку.
• Одягнути захисні окуляри.

Інструкції для проведення іригації за допомогою шприца:

• Анестезія при потребі.

• Тримайте заповнений шприц біля краю рани та обережно вводьте рідину в рану, повільно та безперервно, доки шприц не буде пустим. Впевніться, що розчин тече від чистої до забрудненої ділянки. Застосовуйте достатню силу, щоб видалити некротичні залишки, але щоб не утворювались бризки. Проведіть іригацію у всіх ділянках рани. Не вводьте рідину в кишені, якщо вони є в рані. Повторюйте процедуру, доки не використаєте весь призначений об’єм розчину або доки рідина, що витікає, не буде прозорою.
• Помістіть одноразове обладнання в мішок для сміття.
• Очистіть шкіру навколо рани фізіологічним розчином, витріть її захисними серветками. Ніжно висушіть краї рани. Працюйте у напрямку від найчистішої ділянки до найзабрудненішої.
• Пацієнт має знаходитись в комфортній позиції, щоб забезпечити подальший дренаж.
• Накладіть пов’язку.

Документація

Обов’язково потрібно задокументувати час проведення іригації, тип та кількість використаного розчину, вигляд рани, характеристику ексудату та тканин, кількість поверненого розчину, процедури, проведені навколо рани, деталі перев’язки та реакцію пацієнта.

Ускладнення

Іригація може бути причиною виникнення екскоріацій та посилення болю. Ризик травмування рани та поширення бактерій існує при тискові вище 15 psi.

Висновки

В більшості ран існує ймовірність виникнення проблем з регенерацією, пов’язаних із надмірною ексудацією, набряком, забрудненням або виділенням запальних медіаторів. Такі рани мають високий ризик інфікування, що може подовжити процес загоєння та термін госпіталізації. Надмірний ріст бактерій на поверхні рани сприяє посиленню запальних процесів, міграції моноцитів, макрофагів та лейкоцитів – все це негативно впливає на регенерацію. Деякі мікроорганізми синтезують цитокіни, які стимулюють вазоконстрикцію та, як наслідок, зменшують кровотік у рані.

Таким чином, контроль інфекції є фундаментальним елементом у лікування ран. Водночас правильний менеджмент терапії та іригація з NPWT дозволяють досягнути найкращих результатів.