Соціологічні дослідження показали, що негативні реакції суспільства на розкриття інформації про насилля (наприклад, звинувачення потерпілих, зміна ставлення, спроба контролювати їх дії або зосередження на власних почуттях, а не на почуттях особи, що підлягла нападу) пов'язані з підвищенням ризику розвитку депресії, зловживанням психоактивними речовинами та більш тяжкими симптомами ПТСР.

З іншого боку, позитивні соціальні реакції (такі як забезпечення емоційної підтримки та пояснення постраждалим особам того, що вони не винні у скоєному) пов'язані з вищим комплаєнсом, меншою важкістю симптомів ПТСР та кращими прогностичними наслідками. Окрім цього, це спонукає постраждалих використовувати адаптивні та соціально-орієнтовані методи контролю, які є пріорітетними для зменшення вираженості стресових розладів.

Таким чином, медичні працівники повинні вміти ефективно спілкуватися з постраждалими від насильства, враховувати можливий кризовий та гіперчутливий стан останніх, щоб могти не лише оцінити ситуацію та ефективно реагувати на їхні потреби, але й уникнути наслідків недбалого ставлення у вигляді ретравматизації.

Що таке ретравматизація?

Ретравматизація — це усвідомлене чи неусвідомлене нагадування про пережиту травму, яке приводить до відкриття старих емоційних ран та повторного переживання початкового травматичного досвіду. Нерідко навіть такі щиросердечні наміри допомогти, як надмірна зацікавленість у історії постраждалої особи можуть призвести до посилення травматичних переживань, тому надзвичайно важливо бути обізнаним з правилами комунікації з особою, що зазнала психотравмуючого досвіду, а не просто діяти інтуїтивно.

Найчастішими тригерами ретравматизації, які потрібно уникати, є:

• Необхідність постійно перерозповідати свою історію
• Відношення до особи як до «цифри/номера»
• Проведення процедур, що потребують роздягання
• Навішування ярликів (жертва, біженець)
• Відсутність можливості вибору послуг лікування або обслуговування
• Небажання медичного персоналу вислухати особу, бачити та визнавати її страждання
• Порушення довіри
• Відсутність відчуття емоційної і/або фізичної безпеки
• Небажання налагоджувати контакт, співпрацювати
• Використання каральних звернень, звинувачень та стигматизації

Не «жертва»

Під час спілкування з пацієнтом, що зазнав насильства, важливо не використовувати термін «жертва».
По-перше, у цього є термінологічне підґрунтя: жертва — це радше особа, позбавлена життя унаслідок насильницьких дій. По-друге, жертва — стигматизований та стереотипний вираз у контексті нашого суспільства. Використовуючи його, ми наче акцентуємо увагу на безпорадності потерпілої особи, знецінюємо її зусилля. З другої сторони, використання терміну «людина, яка вижила (аналогу англ. “survivor”)» наголошує на страшному досвіді, крізь який особа була змушена пройти. І цей досвід пекла, у свою чергу, вимагає безумовної поваги, адже, попри всі надлюдські страждання, особа змогла виконати найголовніше завдання — зберегти себе.

Допоможіть повернути контроль

Досвід зґвалтування або перебування у центрі бойових дій потенційно може перетворити кожен аспект життя постраждалого на суцільний хаос. Найпоширеніший біль серед осіб, що зазнали насилля — відчуття втрати контролю. Навіть опинившись у відносно безпечному місці, стан безпорадності може продовжувати персистувати у повсякденному житті, знесилюючи та знерухомлюючи. Тому надзвичайно важливо допомогти постраждалій особі знову відчути можливість вибору, відновлення контролю над своїм життям.

У медичному контексті це виглядає як відсутність будь-якого тиску на постраждалу особу, аби змусити її проходити обстеження або лікування проти свого бажання. Рішення про отримання медичної допомоги та лікування (наприклад, застосування екстреної контрацепції та переривання вагітності, якщо це дозволено законом) є особистими рішеннями, які може приймати лише сам пацієнт. У цьому контексті дуже важливо, щоб особа, яка пережила насильство, отримала відповідну інформацію, яка дозволить їй зробити усвідомлений вибір. Постраждалі також мають право на вибір особи, яка буде забезпечувати їх інформацію або буде присутньою при її отриманні або отриманні будь-яких інших послуг. Окрім права на вільний вибір, особа, яка постраждала, має усі загальнолюдські права, які мають виконуватися як під час збору анамнезу, так і у наступному її веденні.

На найважливіших із них зупинимося детальніше:

• Право на здоров’я. Особи, які пережили насилля, мають право на отримання якісних медичних послуг, які, у випадку сексуального насилля, повинні містити охорону репродуктивного здоров’я для подолання як фізичних, так і психічних наслідків насилля, включно з профілактикою вагітності та ІПСШ. Важливо пам’ятати про принцип уникнення ретравматизації за надання будь-яких послуг.
• Право на гідність. Особи, що пережили насилля, повинні отримати лікування, яке відповідало б тому рівню гідності та поваги, який вони заслуговують як людські створіння. Контексті медичних послуг це означає, як мінімум, надання рівного доступу до медичної допомоги, забезпечення недоторканності приватного життя пацієнтів та конфіденційності його медичної інформації, інформування пацієнтів та отримання їхньої згоди перед будь-яким медичним втручанням, а також забезпечення безпечного клінічного середовища. Крім того, медичні послуги повинні надаватися рідною мовою постраждалого або мовою, яку він або вона розуміє.
• Право на недискримінацію. Закони, політика та практика, пов'язані з доступом до послуг, не повинні дискримінувати особу, яка зазнала насилля, за будь-якими ознаками, включаючи расу, стать, колір шкіри, національне або соціальне походження. Недопустимі будь-які вислови чи натяки зі сторони медичних працівників, які могли б бути сприйняті особою за намір її дискримінувати.
• Право на інформацію. Інформація повинна надаватись кожному пацієнту у індивідуальному порядку. Наприклад, якщо жінка завагітніла внаслідок зґвалтування, медичний працівник повинен обговорити з нею всі варіанти, доступні їй згідно із законом (наприклад, аборт, збереження дитини, усиновлення). Повний спектр варіантів має бути представлений незалежно від індивідуальних переконань медичного працівника, щоб постраждала могла зробити усвідомлений вибір.
• Право на недоторканність приватного життя. Необхідно створити умови, що забезпечують недоторканність приватного життя для людей, які зазнали сексуального насильства. Крім особи, яка супроводжує жертву на її прохання, під час огляду та лікування повинні бути присутніми лише ті люди, участь яких необхідна для надання медичної допомоги.
• Право на конфіденційність. Вся медична інформація та інформація про стан здоров'я постраждалих має бути конфіденційною та закритою, у тому числі від членів їхніх сімей. Медичний персонал може розкривати інформацію про стан здоров'я потерпілого лише тим людям, які повинні брати участь у медичному обстеженні та лікуванні, або за згодою потерпілого.

Підготовка до обстеження

Лікар повинен усвідомлювати, що людина, яка зазнала насильства, пережила травму і може перебувати в надмірно нервозному або пригніченому стані. Часто вона може відчувати страх, провину, сором і гнів чи будь-яке їхнє поєднання. Перед безпосереднім проведенням обстеженням та збором анамнезу медичний працівник повинен підготувати особу та отримати її поінформовану згоду.

Практичні поради:

• Перевірте свій стан. Червоною ниткою крізь роботу з постраждалими має йти правило «Не нашкодь». Якщо медичний працівник сам знаходиться у кризовому, занадто пригніченому або, навпаки, знервованому стані — варто розглянути можливість передачі пацієнта колезі, що має більшу кількість ресурсу. Аналогічні думки доречні і у випадку, коли лікар розуміє, що не зможе залишатися спокійним та сфокусованим, слухаючи розповідь постраждалого.
• Представтеся. Найкращою є ситуація, коли постраждалу особу оглядає або супроводжує медичний працівник однієї з нею статі, обізнаний у роботі з людьми, що пережили травматичний досвід.
• Використовуйте спокійний голос та демонструйте своє співчуття щодо ситуації. За можливості перейдіть на мову, яку використовує сама потерпіла. Не зловживайте медичною термінологією.
• Поясніть постраждалій особі що буде відбуватися на кожному етапі дослідження, чому це важливо і як це вплине на подальший перебіг подій.
• Запевніть особу, що вона владна сама контролювати темп, час та обсяг досліджень, а усі отримані дані будуть зберігатися у таємниці, якщо вона сама не вважатиме за потрібне їх оприлюднити.
• Поцікавтеся, чи є у особи будь-які запитання (і, у разі їх наявності, виділіть достатньо часу, аби відповісти на них), а також чи бажає вона, аби під час проведення огляду поряд з нею була присутня інша людина, яка надаватиме підтримку. Вивчіть разом форму згоди.
• Впевніться, що постраждала особа зрозуміла кожен пункт та свідома про своє право відмовитися від будь-якого аспекту досліджень, який не бажає проходити. Отримання підпису на згоду має відбуватися виключно після отримання певності у повному розумінні форми особою, яка з нею погоджується.
• Не тисніть на постраждалу особу та не намагайтеся змусити її робити будь-що проти своєї волі. Поважайте її автономію.
• Наголосіть, що особа має право відмовитися від обстеження у будь-який момент його проведення, якщо відчує потребу в цьому.
• Будьте обнадійливим, але не нереалістичним. Краще відмовитися від таких загальних фраз, як «Все буде добре», правдивість яких важко довести. Замість них варто виражати свою впевненість у здатності особи владнати з ситуацією у тих умовах, які є тут та зараз.

Перехід до збору анамнезу та огляд

• Якщо розмова відбувається у процедурному кабінеті, заберіть з поля зору медичні інструменти до моменту, коли вони безпосередньо знадобляться.
• Перед збором анамнезу детально вивчіть всі документи та іншу інформацію, яка є наявною та стосується стану постраждалої особи. Не перепитуйте питання, які вже були задані і задокументовані іншими працівниками раніше.
• Слідкуйте за своїм тоном голосу та підтримуйте зоровий контакт. Зважайте, що надмірно пильний погляд може викликати дискомфорт, а у разі сексуального насилля — і ретравматизацію.
• Питання слід задавати м’яко та у темпі, комфортному для особи. Краще вибирати відкриті питання, на які не можна відповісти «так» чи «ні».
• Необхідно уникати усіх питань, які мають на увазі хоча б натяк на звинувачення, на кшталт: «Що ви робили там на самоті?»
• Дозвольте постраждалій особі розповісти свою історію у тому об’ємі та з тим ступенем деталізації, який вона сама вважатиме за потрібне.
• Виділіть достатньо часу для огляду, аби мати можливість уважно прослухати усю розповідь, не кваплячи особу.
• Не відволікайтеся та не переривайте процес збору анамнезу.

Що категорично заборонено на будь-якому етапі взаємодії з постраждалими?

• Винесення суджень або думок про те, що постраждала особа будь-яким чином винна у скоєному. Сюди можна віднести питання «Чому Ви щось зробили/не зробили?»
• Вторинна оцінка почуттів та реакцій (у ненормальних обставинах будь-які емоції є варіантом норми). Вказівки на те, що потрібно відчувати «насправді».
• Порівняння досвіду потерпілих зі своїм досвідом або досвідом осіб, що опинилися у схожій ситуації (у жодному разі не потрібно вживати фразу «Я вас розумію», навіть якщо у вашому житті був досвід насилля чи зґвалтування; пам’ятайте, що кожна людина, які і її ставлення до пережитого, унікальна).
• Сперечатися з постраждалими, ставитися до їх страхів та тривог з презирством, знецінюючи їх страждання.
• Ставлення до особи як до безпорадної, нездатної зробити самостійний вибір.
• Бути "надмірно корисним", приймаючи рішення та роблячи вибір за постраждалих. Оскільки жодна особа не вибирає потерпати від насильства і не контролює скоєний проти неї акт насильства, її здатність повернути контроль над своїм життям та приймати особисті рішення стає життєво важливою.

Висновок

Як лікар, ви може бути першою людиною, до якої постраждала особа наважилася звернутися. Окрім цього, ви можете стати найважливішою людиною, яка своїм уважним та співчутливим ставленням зробила внесок у зцілення після пекла війни.

Неможливо пити з порожньої чашки. Тому потурбуйтеся, перш за все, про свій стан.