Рекомендації по веденню хворих з важким перебігом COVID-19
У більшості людей з COVID-19 зустрічається тільки легкий або неускладнений перебіг захворювання. Приблизно у 14% пацієнтів розвивається важке захворювання, яке вимагає госпіталізації та кисневої підтримки, а в 5% випадків потрібне лікування у відділення реанімації та інтенсивної терапії.
intensive therapy

У важких випадках інфекція COVID-19 може бути ускладнена гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), сепсисом і септичним шоком, поліорганною недостатністю, включаючи гостру ниркову недостатність, та пошкодженням міокарда. Було відзначено, що похилий вік та супутні захворювання є факторами ризику важкого перебігу хвороби.

Пацієнтам, госпіталізованим з COVID-19, потрібен регулярний моніторинг показників життєдіяльності і, де це можливо, використання медичної шкали раннього попередження (наприклад, NEWS2), що сприяє ранньому виявленню та підвищенню ефективності лікування при погіршенні стану пацієнта.

При наявності у пацієнтів з важкою гострою респіраторною інфекцією ознак дихальних порушень, гіпоксемії або шоку та при рівні SpO2 > 94% необхідно негайно почати оксигенотерапію.

Дорослим з невідкладними станами (важке дихання або його відсутність, важка дихальна недостатність, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) під час реанімаційних заходів необхідно проводити оксигенотерапію та підтримувати прохідність дихальних шляхів до моменту досягнення цільового значення SpO2 ≥ 94%. Під час реанімаційних заходів оксигенотерапію потрібно починати зі швидкістю 5 л/хв та поступово збільшувати швидкість потоку до досягнення цільового значення SpO2 ≥ 93% або використовувати лицьову маску з дихальним мішком (при 10-15 л/хв.), якщо пацієнт знаходиться в критичному стані. Після стабілізації стану пацієнта цільове значення SpO2 становить > 90%.

ГРДС — запальне ураження легень, що характеризується дифузною інфільтрацією та важкою гіпоксемією.

  • ГРДС легкого ступеня: 200 мм рт. ст. < PaO2 / FiO2 a ≤ 300 мм рт. ст. (З PEEP або CPAP ≥ 5 см H2O або без вентиляції);
  • ГРДС середнього ступеня: 100 мм рт. ст. <PaO2 / FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (З PEEP ≥ 5 см H2O або без вентиляції);
  • ГРДС тяжкого ступеня: PaO2 / FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (З PEEP ≥ 5 см H2O або без вентиляції).

Якщо дані про рівень PaO2 відсутні, про наявність ГРДС можна судити за величиною співвідношення SpO2 / FiO2 ≤ 315 (в тому числі у вентильованих пацієнтів).

Необхідно вміти розпізнавати випадки важкої гіпоксемічної дихальної недостатності при неефективності стандартної оксигенотерапії у пацієнтів із ГРДС і бути готовим надати додаткову кисневу підтримку/штучну вентиляцію легенів. У деяких випадках гіпоксемія зберігається навіть при подачі кисню через маску з дихальним мішком (зі швидкістю 10-15 л/хв., що зазвичай забезпечує мінімальний потік, необхідний для підтримки надування мішка; FiO2 0,60-0,95). У пацієнтів з ГРДС гіпоксемічна дихальна недостатність часто розвивається внаслідок легеневої невідповідності вентиляції й перфузії або шунтування. Як правило, в таких ситуаціях необхідна штучна вентиляція легенів (ШВЛ).

Ендотрахеальна інтубація повинна виконуватися навченим і досвідченим лікарем із застосуванням запобіжних заходів повітряної трансмісії.

Під час інтубації у пацієнтів з ГРДС, особливо у дітей і пацієнтів з ожирінням, може швидко розвиватися десатурація. У зв'язку з цим спочатку слід провести оксигенотерапію чистим киснем (FiO2 100%) протягом 5 хвилин за допомогою лицевої маски з дихальним мішком, мішка Амбу, високопоточного назального кисню (ВНК) або шляхом неінвазивної вентиляції легенів (НІВЛ).

Згідно рекомендаціям щодо ведення пацієнтів з ГРДС, необхідно здійснювати ШВЛ з використанням меншого дихального обсягу (4-8 мл / кг з урахуванням розрахункової ваги тіла, РВТ) і менших значень величин тиску на вдиху (тиск плато < 30 см H2O).

Початковий дихальний обсяг становить 6 мл/кг РВТ. Збільшення дихального обсягу до 8 мл/кг РВТ допускається при появі небажаних побічних ефектів (наприклад, диссинхронія, pH < 7,15). Для управління активністю дихального центру і досягнення намічених показників дихальних обсягів може знадобитися застосування глибокої седації.

Для дорослих пацієнтів з важкою формою ГРДС рекомендується вентиляція легень протягом > 12-16 годин в день.

В умовах, якщо є можливість звернення за консультацією до фахівців в області екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО), слід розглянути можливість направлення до них пацієнтів з рефрактерною гіпоксемією. ЕКМО слід надавати тільки в експертних центрах, де є достатня кількість подібних випадків для підтримки кваліфікації персоналу і де можна застосовувати заходи профілактики та інфекційного контролю, необхідні для дорослих пацієнтів і дітей з COVID-19.

Септичний шок — це загрозливе для життя ускладнення важких інфекційних захворювань, що характеризується зниженням перфузії тканин, що порушує доставку кисню та інших речовин і призводить до розвитку синдрому поліорганної недостатності. Діагностичними критеріями є гіпотонія, що зберігається, незважаючи на поповнення об'єму циркулюючої крові, і вимагає підтримання вазопресорами СрАТ на рівні ≥ 65 мм рт. ст. і рівня сироваткового лактату> 2 ммоль / л.

Необхідно вміти розпізнавати септичний шок у дорослих і застосовувати в такому разі вазопресори для підтримки середнього артеріального тиску (СрAТ) ≥ 65 мм рт. ст. і рівня лактату ≥ 2 ммоль/л при відсутності гіповолемії. При відсутності можливості вимірювання рівня лактату використовуйте показник середнього артеріального тиску (СрАТ) та клінічні ознаки перфузії для визначення шоку. Стандарт лікування включає ранню діагностику і наступні процедури протягом 1 години після розпізнавання: протимікробна терапія, болюсне введення рідин, введення вазопресорів для усунення гіпотензії.

При проведенні реанімаційних заходів при септичному шоку у дорослих вводять 250-500 мл кристалоїдного розчину в якості швидкого болюса в перші 15-30 хвилин і повторно оцінюють ознаки перевантаження рідиною після кожного болюса.

Інфузійна терапія може призвести до перевантаження об'ємом і, в тому числі, дихальної недостатності, особливо при ГРДС. Якщо після швидкої інфузії розчинів стан пацієнта не покращується або з'являються ознаки перевантаження об'ємом (набухання шийних вен, хрипи при аускультації легень, набряк легень за даними рентгенографії, гепатомегалія тощо), необхідно скоротити обсяг розчинів або припинити інфузію. Цей крок особливо важливий для пацієнтів з гіпоксемічною дихальною недостатністю.

Якщо у дорослих септичний шок не вдається усунути за допомогою активної інфузійної терапії, необхідно застосовувати вазопресори. Цільове значення артеріального тиску у дорослих має становити СрАТ ≥ 65 мм рт. ст. при поліпшенні маркерів перфузії.

Вазопресори (наприклад, норадреналін, адреналін, вазопресин і дофамін) найбільш безпечно вводити через центральний венозний катетер зі строго контрольованою швидкістю, але також можна безпечно вводити їх через периферичну вену за допомогою внутрішньокісткової голки.

Норепінефрин вважається препаратом першої лінії при лікуванні дорослих пацієнтів. Адреналін або вазопресин можуть бути додані для досягнення цільового СрАТ. Через ризик розвитку тахіаритмії необхідно мати дофамін в резерві для застосування у пацієнтів із низьким ризиком розвитку тахіаритмії або з брадикардією.

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com
Вакцина проти коронавірусу
За словами міністра науки та технології Офіра Акуніса, ізраїльські вчені знаходяться на межі винайдення першої вакцини проти нового коронавірусу. Якщо...