Фебрильні судоми класифікуються як прості або складні.

Загальноприйняті критерії фебрильних судом включають [3-5]:

• Напади, що виникають на фоні підвищеної температури тіла понад 38°C.
• Вік дитини від шести місяців до п’яти років.
• Відсутність ознак інфекції або запального процесу в центральній нервовій системі (ЦНС).
• Відсутність гострих метаболічних порушень, здатних спричинити судоми.
• Відсутність в анамнезі нефебрильних судом.

Фактори ризику

Основними факторами ризику є вірусні інфекції, генетична схильність, які можуть впливати на ще незрілу нервову систему дитини в умовах стресу, спричиненого лихоманкою.

Додаткові чинники ризику включають вплив на плід під час вагітності (наприклад, куріння матері або стрес), тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених (понад 28 днів), затримку розвитку, а також наявність родичів першого або другого ступеня, які мали в анамнезі фебрильні судоми. 

Деякі вакцини, залежно від віку введення, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком фебрильних судом. Проте оскільки користь від вакцинації значно перевищує потенційні ризики, Американська академія сімейних лікарів та Об'єднаний комітет з вакцинації та імунізації  рекомендують дотримуватись графіка планових щеплень.

Клінічні ознаки

У більшості дітей фебрильні судоми виникають у перший день захворювання, а в деяких випадках вони можуть бути його першим проявом. Рівень підвищення температури, пов’язаний із цим станом, варіюється.

Хоча у більшості випадків лихоманка досягає 39ºC і вище, приблизно у 25% дітей судоми виникають при температурі в межах 38–39ºC. Напади часто спостерігаються під час швидкого підвищення температури, проте вирішальним фактором є саме рівень лихоманки, а не швидкість її зростання.

Прості та складні фебрильні судоми

Прості фебрильні судоми – це генералізовані напади, що тривають менше 15 хвилин і не повторюються протягом доби. Оскільки більшість простих фебрильних судомних нападів тривають менше п’яти хвилин, було запропоновано граничний час у 10 хвилин як більш відповідний поріг для розрізнення простих і складних. 

Хоча за визначенням їх тривалість може сягати 15 хвилин, більшість таких нападів проходять значно швидше, зі середнім часом тривалості близько трьох-чотирьох хвилин.

Вони становлять більшість випадків фебрильних судом. Хоча приблизно у третини дітей у ранньому віці вони можуть повторюватися, загалом вважаються доброякісним явищем. Ризик розвитку епілепсії після таких судом лише трохи перевищує показники загальної популяції.

Судоми, що виникають під час підвищення температури у дітей, які раніше мали нефебрильні напади, не включаються до цього визначення.

Після нападу діти зазвичай швидко повертаються до нормального стану. Тривала сонливість не є характерною для простих фебрильних судом і може свідчити про іншу причину, таку як менінгіт або структурні порушення мозку.

Складні(комплексні) судоми тривають 15 хвилин і більше, супроводжуються епізодами, які починаються вогнищево (наприклад, тремтіння обмежується однією кінцівкою або однією стороною тіла), або можуть повторюватися протягом доби.

Фебрильні судоми мають багатофакторне походження. Ця група має вищу ймовірність повторних нападів у ранньому дитинстві, а також підвищений ризик розвитку афебрильних судом у майбутньому.

Комплексні фебрильні судоми зустрічаються рідше та складають приблизно 20% усіх фебрильних судом. Тривалі напади відзначаються менш ніж у 10% випадків, а вогнищеві – у менш ніж 5% дітей із фебрильними судомами. Діти зі складними фебрильними судомами, як правило, молодші та частіше мають порушення розвитку.

В одному з досліджень, що охоплювало 158 дітей із першим фебрильним нападом, у 18% випадків спостерігалися тривалі судоми (понад 10 хвилин), які корелювали із затримкою розвитку та молодшим віком першого епізоду.

Фебрильний епілептичний статус (FSE)

У деяких пацієнтів може розвиватися фебрильний епілептичний статус (FSE), який проявляється тривалими або повторюваними судомами без повного неврологічного відновлення між нападами.

Раніше FSE визначався як напади тривалістю понад 30 хвилин, проте у 2015 році це визначення було оновлено, і тепер включає безперервні напади, що тривають п’ять хвилин і більше.

Важливими клінічними ознаками завершення нападу є закриті очі та глибокий вдих. Якщо ж у дитини після припинення судомної активності очі залишаються відкритими та відхиленими вбік, це може свідчити про триваючий фокальний напад, навіть за відсутності явних моторних проявів.

Клінічні особливості фебрильного епілептичного статусу 

Фебрильний епілептичний статус не має чіткої відмінності у клінічних умовах порівняно з коротшими фебрильними судомами. У дослідженні FEBSTAT середня пікова температура у пацієнтів з ФЕС становила 39,4ºC. Більшість випадків були пов’язані з вірусними або бактеріальними інфекціями. Частота епілепсії в сімейному анамнезі була вищою за очікувану.

В іншому дослідженні пацієнти з FSE частіше мали: 

• Родинний анамнез епілепсії.
• Початкові неврологічні порушення.
• Власний анамнез епілепсії.

Диференційна діагностика

ФСЕ не включає випадки епілептичного статусу, спричиненого менінгітом, але клінічна картина може бути схожою. Через це люмбальна пункція (ЛП) має розглядатися ретельніше, особливо у пацієнтів із підозрою на інфекцію ЦНС.

У дослідженні, що охоплювало 381 послідовний випадок епілептичного статусу з лихоманкою, ФСЕ був найпоширенішим діагнозом (82%), за ним йшли:

• Відома епілепсія (7,6%).
• Енцефаліт/енцефалопатія (6,6%).
• Бактеріальний менінгіт (0,8%).

Оцінка

Оцінювання дитини з фебрильними судомами починається з детального збору анамнезу та фізикального обстеження, щоб визначити причину лихоманки.

Основними аспектами анамнезу є:

• Характеристика нападу: опис судом, їхня тривалість.
• Історія захворювань: особистий або сімейний анамнез судом чи епілепсії.
• Нещодавні фактори ризику: перенесені інфекції, прийом антибіотиків.
• Вакцинація: оцінка статусу імунізації, особливо щодо Haemophilus influenzae типу b та Streptococcus pneumoniae.

Ретельний анамнез повинен виявити будь-які основні медичні або неврологічні захворювання, які підвищують ризик серйозної інфекції або основної структурної аномалії у дитини. Анамнез повинен включати оцінку статусу імунізації, особистий або сімейний анамнез судом, а також історію неврологічних проблем або затримки розвитку.

Фізикальний огляд

Загальне фізичне та неврологічне обстеження повинно включати увагу до життєво важливих ознак, рівня свідомості, наявності або відсутності менінгізму, напруженого або опуклого тім’ячка та вогнищевих відмінностей у м’язовому тонусі, силі або спонтанних рухах. Наявність будь-якої з цих ознак повинна спонукати до розгляду альтернативної етіології, такої як менінгіт або основна структурна аномалія.

Також важливо звернути увагу на фокальні неврологічні ознаки та можливий парез Тодда (тимчасова слабкість або параліч, зазвичай на одній стороні тіла). Наявність фокальних симптомів свідчить про складний характер судом і вимагає подальшого обстеження.

Фебрильні судоми у немовляти чи дитини викликають занепокоєння щодо менінгіту. Однак немає жодних доказів того, що дитина, яка виглядає добре і має лише простий фебрильний напад, має підвищений ризик бактеріального менінгіту.

Необхідність люмбальної пункції для дослідження спинномозкової рідини у дітей із фебрильними судомами визначається клінічними ознаками та підозрою на менінгіт або енцефаліт.

Приблизно у 25% дітей із менінгітом судоми можуть бути частиною клінічної картини, однак майже завжди вони супроводжуються іншими симптомами, такими як: 

• Порушення свідомості.
• Ригідність потиличних м’язів.
• Петехіальний висип (може свідчити про менінгококову інфекцію).

Люмбальна пункція не є обов’язковою для всіх дітей із фебрильними судомами, але вона рекомендується при наявності симптомів, які можуть вказувати на інфекцію центральної нервової системи.

Американська академія педіатрії не рекомендує звичайну люмбальну пункцію у дітей із простими фебрильними судомами. Однак у пацієнтів зі складними судомами можна розглянути можливість проведення люмбальної пункції, якщо вони віком від 6 до 12 місяців і мають неповний або невідомий статус імунізації проти H. influenzae типу b або S. pneumoniae (оскільки ознаки менінгіту можуть бути менш достовірними у дітей молодшого віку), або якщо вони попередньо отримували антибіотики (це може вплинути на прояв бактеріального менінгіту).

Дітям з ознаками та симптомами бактеріального менінгіту слід провести люмбальну пункцію. Якщо було прийнято рішення про виконання ЛП, одночасно слід проводити посів крові та визначення рівня глюкози в сироватці крові.

Нейровізуалізація (КТ або МРТ) не є обов’язковою при комплексних фебрильних судомах, якщо під час неврологічного огляду не виявлено аномальних або вогнищевих змін.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) не використовується у невідкладному лікуванні фебрильних судом і не передбачає ризик рецидиву.

Амбулаторне ЕЕГ обстеження рекомендується дітям із кількома факторами ризику епілепсії, зокрема:

• Затримка розвитку.
• Наявність епілепсії у сімейному анамнезі.
• Більше ніж одна визначальна ознака комплексного фебрильного нападу.

Запобігання

Вважається, що ібупрофен і ацетамінофен знижують ризик фебрильних судом шляхом послаблення впливу лихоманки як тригера судом. Кокранівський огляд не виявив користі від жарознижуючих для зниження ризику фебрильних судом.

Лікування

Поточні рекомендації не рекомендують використовувати безперервну або періодичну терапію нейролептиками, або бензодіазепінами після простого фебрильного нападу.

Жоден препарат не знижував ризик афебрильних судом (тобто епілепсії) після простого фебрильного нападу. Інтенсивне рутинне застосування жарознижуючих засобів було не більш ефективним у зниженні частоти повторних фебрильних судом, ніж періодичне застосування жарознижуючих засобів, коли спостерігається епізод лихоманки. Хоча вальпроєва кислота, діазепам, лоразепам і фосфенітоїн показані для лікування судом, вони не були явно показані для лікування фебрильних судом.

Для пацієнтів, які мають триваючий судомний напад на момент оцінки (тобто фебрильний епілептичний статус), внутрішньовенне введення діазепаму (від 0,2 до 0,5 мг на кг ваги внутрішньовенно кожні 15 хвилин для кумулятивної дози 5 мг для дітей віком від одного місяця до п’яти років) часто є ефективним. Для лікування судом на догоспітальному етапі або для пацієнтів, у яких внутрішньовенний доступ обмежений, ректальний діазепам (разова доза 0,5 мг на кг для дітей від 2 до 5 років) або гель з діазепамом є можливим варіантом.

Лоразепам (0,1 мг на кг до 4 мг) є ще одним препаратом для внутрішньовенного введення, який має більш тривалу дію порівняно з діазепамом.

Якщо судомний напад продовжується після введення адекватної дози діазепаму (або іншого бензодіазепіну), показаний повний протокол лікування епілептичного статусу.

Фосфенітоїн має кілька теоретичних і клінічних переваг порівняно з фенітоїном: більш зручний і швидкий шлях внутрішньовенного введення; здатність швидше досягати терапевтичного рівня; можливість внутрішньом'язового введення; і відносно низький потенціал небажаних місцевих реакцій у місцях ін’єкції. 

Якщо цей додатковий захід не приносить успіху, рекомендованими кінцевими заходами є інтубація та анестезія.