Дитячий біполярний афективний розлад
29 березня
Біполярний розлад — це розлад, якому повністю підпорядковуються настрій, думки, поведінка та світосприйняття залежно від епізодів манії або депресії . Раніше відомий як маніакально-депресивний психоз, захворювання вважалось рідкою знахідкою серед молоді. Менше з тим, приблизно у 20% дорослих людей з біполярним розладом, перші симптоми з`явилися ще у підлітковому віці.
#біполярнийафективнийрозлад #діти#шизофренія#

 Полігенні дослідження виявили, що це порушення фенотипово відрізняється (з психозом або без нього) від шизоафективних розладів та шизофренії.
Посібник з діагностики та статистики психічних розладів, п'ятого видання (DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) не диференціює симптоми біполярного розладу дорослих та підлітків. Критерії діагностики біполярного розладу однакові незалежно від віку пацієнта за проявом симптомів згідно до DSM-5 .

Даючи оцінку епізодам настрою, де мали місце депресії чи напади манії, DSM-5, для визначення діагностичних критеріїв, керується універсальними симптомами. Що найменше, один доведений епізод манії, з/без психозу, є обов`язковим та достатнім критерієм для діагнозу біполярний розлад І-ого типу ( bipolar І disorder ;BP I). Лише депресивний епізод є недостатнім для даного діагнозу, навіть за наявності обтяження сімейного анамнезу біполярним розладом. Біполярний розлад II-ого типу (bipolar ІІ disorder ;BP IІ) діагностується на підставі щонайменше одного гіпоманічного епізоду.


З цієї причини, спектр симптомів біполярного розладу варіюється від легкого ступеню гіпоманії до яскраво вираженого ступеню манії, що може включати в себе небезпечну для життя пацієнта поведінку, дисфорію та психотичні прояви. Згідно з дослідженнямі, порівнюючи уніполярну депресію з біполярним розладом, останній призводить до більш вираженої втрати працездатності та загально негативного прогнозу у наступні 15 років після маніакального епізоду з госпіталізацією, навіть коли манія перебуває в стадії ремісії принаймні 1 рік. Рандомізовані контрольовані дослідження комбінованого лікування нормотиміками (більш ніж один атиповий стабілізатор настрою + літій + вальпроат) дозволяють покращити результат пітримуючої терапії за рахунок збільшення тривалості ремісії до рецидиву будь-якого епізоду маніакального настрою за BPI , порівняно з монотерапією .


Раннє визначення нон-респондерів, було б надзвичайно корисним у лікуванні біполярного розладу. Дослідження асоціації, пов’язані з геномом (Genome-wide association studies ; GWAS), потенційно можуть допомогти визначити, що саме стане ефективним медикаментозним нормотиміком при біполярному розладі: літій, чи інші ліки, такі як нетипові антипсихотики або протиепілептичні препарати. Дослідження GWAS в Китаї диференціювало пацієнтів з позитивною відповіддю та пацієнтів із слабкою відповіддю на літій з чутливістю 93%, та показало найсильнішу асоціацію з реакцією на літій, коли екзони, точка сплайсингу та частина промотору гену, що кодує глютамат-декарбоксилазоподібний білок 1 (GADL1), були секвенсовані для асоціації з однонуклеотидним поліморфізмом (SNP) двох SNP у вираженій диспропорції rs17026688 та rs17026651, що розташовані в інтронах GADL1.

Діагностичні критерії


Характерними ознаками манії є аномальність настрою в бік експансивності та підвищений настрій, що триває принаймні 1 тиждень. Вони також можуть включати зменшену потребу у сні, прискорений плин думок або відчуття того, що думки виходять з-під контролю, підвищена балакучість (мовленнєвий натиск) підвищена активність, гіперсексуальність, необачна, безрозсудна, пов’язана з ризиком поведінка, завищена самооцінка. Асоційовані марення часто зосереджуються на експансивному почутті себе, яке виходить далеко за рамки нарцисизму (наприклад, пацієнт вважають себе наділеними спеціальними повноваженнями або впевнений, що є обраним лідером світу або Всесвіту).


Для деяких пацієнтів, ейфорійний настрій може перетворитися на дисфорійний, за якого стан змінюється на збуджений та дратівливий. Когнітивні порушення у манії можуть проявлятися як епізоди плутанини з польотом ідей та погіршення здатності концентруватися чи обмірковувати. Крім того, цей стан може призводити до фізичної, емоційної чи фінансової загрози життю пацієнта.

За епізоду манії пацієнт не в змозі дати адекватну оцінку своєму розладу чи поведінці. Таким чином, фінансові заощадження особи або важливі стосунки можуть опинитися під загрозою, що може призвести до несприятливих наслідків, включаючи втрату друзів та підтримки сім’ї, серйозні фінансові збитки, втрату роботи, юридичні проблеми та бездомність.

Особливо у дітей старшого віку та підлітків біполярне розлад може перебігати у більш важкій формі з підвищеним ризиком суїцидальних спроб, а несприятливі наслідки розладу можуть призвести до труднощів у шкільному середовищі, соціальній ізоляції та булінгу. На додаток, несприятливі наслідки для здоров`я останнім часом асоціюються з психотичними станами, в тому числі з психозом, внаслідок манії.


І наступні прояви, що включають у себе зниження харчування та підвищену ймовірність наркоманії, також нікотинову залежність, яка, як відомо, пов'язана з серйозними наслідками для здоров'я, такими як рання смерть через серцево-судинні ускладнення артеросклерозу, інсульт, діабетичний кетоацидоз та рак.


Критерії DSM-5 для маніакального епізоду є наступними.

По-перше, у людини виражений період аномально та постійно підвищеного, експансивного або дратівливого настрою тривалістю принаймні 1 тиждень (або будь-яка тривалість, за необхідності госпіталізації).

По-друге, в період порушення настрою зберігалися 3 або більше наступних симптомів (4, якщо настрій тільки дратівливий) і вони були виражені у значній мірі:
• Завищена самооцінка до рівнів грандіозності
• Зниження потреби у сні
• Більш балакучість, ніж зазвичай, часто характеризується «мовним натиском» з відчуттям необхідності продовжувати говорити
• Прискорений плин думок, суб’єктивне відчуття «скачки ідей»
• Неуважність
• Підвищена цілеспрямована діяльність або психомоторне збудження
• Надмірне залучення до гедонізму, що має високий ризик несприятливих наслідків (наприклад, гіперсексуальність, надмірні витрати, спонтанні подорожі)


По-третє, симптоми не відповідають критеріям змішаного епізоду.

По-четверте, порушення настрою є досить серйозним, щоб стати причиною виражених соціальних конфліктів, професійних дисфункцій, труднощів у сфері особистих стосунків. Госпіталізація може бути необхідною для запобігання заподіяння шкоди собі чи іншим або за наявності психотичних проявів.

По-п’яте, симптоми не є наслідком вживанням певних речовин або наслідком загального медичного стану.


Гіпоманія дещо схожа на справжню манію, але менш виражена і менш виснажлива.

Вона характеризується підвищеним настроєм, під час якого (1) ніколи не було необхідності в госпіталізації, і (2) жоден стан марення чи іншого психотичного мислення ніколи не збігався з піднесеним настроєм. Гіпоманічні та маніакальні стани мають призводити до погіршення досі нормального функціонування, щоб вважатись патологічними станами, і це часто важче розпізнати та діагностувати у дітей, ніж у дорослих. Деякі труднощі виникають у розпізнаванні атипових симптомів, включаючи дратівливість, істерику, фізичну агресію та інші проблеми у поведінці (наприклад, вираженні порушення настрою) і можуть включати труднощі в диференціації біполярної манії від гіперактивності, виявленої при синдромі порушення активності та уваги (скор. СДУГ; англ. disturbance of activity and attention; (ADHD)), або дратівливості, виявленої в деструктивному розладі дисрегуляції настрою (скор. ДРДН, Disruptive Mood Dysregulation Disorder Basics(DMDD)) . Позитивний сімейний анамнез СДУГ збільшує ризик розвитку ДРДН у 4 рази, ніж у контрольних популяціях, однак ризик виникнення ДРДН у 20 разів вищий у сім'ях, де є нащадки з ДРДН.

Коморбідна діагностика розладу аутистичного спектру (РАС), особливо з симптомами СДУГ, мають прогностично більш несприятливий клінічний перебіг, який може потребувати політерапії для ремісії.


Найточнішими предикторами біполярного продрому є стан підвищеної тривожності / депресія з проксимальною афективною лабільністю та повною або субсиндромальною маніакальною симптоматикою. Ці симптоми збільшують ризик виникнення біполярного продрому від 2% (базовий ризик враховуючи сімейний анамнез) до 49%.


Епізод аномальної поведінки може бути діагностований як біполярний розлад лише після аналізу частоти і типу аномального настрою. Тому епізод може розглядатися як біполярний розлад з одним маніакальним епізодом, з періодичними маніакальними епізодами або за станом настрою останнього епізоду (наприклад, депресія, змішаний, гіпоманіакальний, маніакальний). Терміни "з психозом" або "без психозу", є інструментами для подальшого з'ясування та систематизації ступеню тяжкості розладу.
Порушення настрою у дітей та підлітків часто важче розпізнати та діагностувати, ніж у дорослих. Деякі труднощі виникають у розпізнаванні атипових симптомів, включаючи дратівливість, істерику, фізичну агресію та інші проблеми у поведінці (наприклад, вираженні порушення настрою). Ймовірно, коренем цих труднощів є саме демонстрація та наступне трактування цих симптомів медиками, оскільки останнім часом виникають суперечки щодо потенційної гіпердіагностики біполярного розладу у молоді у порівнянні з останні національними тенденціями США - в амбулаторних умовах біполярний розлад діагностують у 40 разів частіше саме серед молоді, і до 4 раз частіше у відділеннях стаціонару.


Класичні симптоми манії, включаючи прискорений плин думок, підвищена балакучість (мовленнєвий натиск), гіперсексуальність та завищена самооцінку, частіше відповідають уявленню біполярного розладу в пізньому підлітковому віці.

Подібний класичний набір симптомів є рідкісним за дебюту дитячого або передпубертатно-біполярного розладу. Тим не менш, ще в 1921 році Kraepelin повідомляв, що у 38% з 900 пацієнтів, у яких виник маніакальний епізод, перші симптоми з`явилися у віці молодше ніж 20 років, а у 0,4% - коли вони були молодшими за 10 років.

Незважаючи на ранні спостереження та опис біполярних розладів дітей та підлітків Kraepelin, суперечки щодо діагностики біполярного розладу серед молоді не вщухають. Частково це зумовлено потребою дискретних епізодів порушеного настрою для діагностики.

Порівняно з дорослими, дитячі та підліткові епізоди аномального настрою не є беззаперечно біполярними . Зокрема, згідно з критеріями DSM-5, для діагностування біполярний розладу І-ого або ІІ-ого типу потрібно щонайменше 1 дискретний епізод манії або гіпоманії. Біполярний розлад у дитинстві є підступним своїми афективними бурями, що часто пов’язані з наявністю інших психічних захворювань.


У клініці часто використовують діагноз біполярного розладу, специфічно не визначений (not otherwise specified (NOS)) у дітей та підлітків з хронічно змішаними проявами настрою або дискретним станом настрою. Діти з таким діагнозом можуть мати клінічно значущі порушення, проте вони можуть і не відповідати певним критеріям БР. Однак за DSM-5 дітям із хронічною роздратованістю та агресією можна діагностувати деструктивний розлад дисрегуляції настрою замість біполярного NOS. Такий сценарій має зменшити кількість дітей та підлітків з хибним діагнозом біполярний розлад.

Лікування

Лікування біполярного розладу у дітей включає в себе фармакотерапію, психотерапію-соціальну та поведінкову терапію (рsychosocial and behavior therapy), сімейну терапію (family-focused treatment), мультисімейну психопедагогічну психотерапію (Multi-Family Psychoeducational Psychotherapy) та сімейну когнітивно-поведінкову терапію.
У контексті фармакотерапії, існують чотири основні класи препаратів, призначених для лікування БР у дітей та підлітків. До них відносяться стабілізатори настрою (насамперед літій), атипові антипсихотичні засоби, протисудомні препарати та антидепресанти. Актуальні рекомендації опубліковані Національним інститутом здоров’я і досконалості допомоги (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE) , Американською академією дитячої та підліткової психіатрії ( the American Academy for Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)) та Фондом дитячої та юнацької біполярності (the Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF)).

Враховуючи, що актуальні рекомендації щодо лікування біполярних розладів у дітей та підлітків, переважно, були розроблені на основі даних досліджень дорослих пацієнтів, релевантна фармакотерапія у галузі дитячої психіатрії потребує подальших досліджень, розширення профілю побічних ефектів та доказової бази.

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com