Немає жодного сумніву в тому, що хоча б раз у житті кожен з читачів цієї статті відчував слабкість у м’язах та зниження витривалості. Можливо, ви навіть знаходили з десяток різної важкості діагнозів, які б підходили під цей стан, і неймовірно раділи на ранок, коли симптоми зникали.

Одним із захворювань, яке може призводити до виникнення схожої клінічної картини, але часто неправильно діагностується або взагалі випускається з уваги лікарів, є міастенія. Це хронічне аутоімунне нервово-м’язове захворювання, для якого характерна слабкість скелетних м’язів, вираженість якої збільшується після періодів активності та зменшується після періодів відпочинку.

Назва myasthenia gravis має латинське та грецьке походження й означає «тяжка або серйозна м’язова слабкість». Поширеність міастенії оцінюється в 14-20 випадків на 100 000 населення.

Патофізіологічна основа 

 Амплітуда потенціалу кінцевої пластинки (ПКП) має бути на 60 мВ вище потенціалу мембрани спокою м'язового волокна –80 мВ для виникнення збудження. Отже, для досягнення межі потенціалу дії –65 мВ потрібно лише 15 мВ, а додаткові 45 мВ називають фактором безпеки. Отже, навіть якби ПКП був нижче (наприклад, 40 мВ) через багаторазове скорочення м’язів, що призводить до втоми, він все одно був би достатньо високим, щоб досягти порогу збудження і підтримувати взаємозв'язок «один на один» між потенціалом дії рухового аксона і генерацією потенціалу дії у м’язовій клітині.  

При міастенії у постсинаптичних складках наявні антитіла до ацетилхолінових рецепторів, що виникають внаслідок розвитку аутоімунного ураження. Це, крім поступового зменшення кількості цих рецепторів та зниження утворення нових, призводить до недостатньої величини потенціалу кінцевої пластини (ПКП), який може не досягати порогового значення для формування потенціалу дії. Кінцевим результатом цього процесу є неефективна нервово-м’язова передача. 

Клінічні прояви виникають, коли кількість ацетилхолінових рецепторів зменшується приблизно до 30% від норми . Холінергічні рецептори гладеньких м’язів та міокарду мають іншу антигенну будову, ніж скелетні м’язи, і, як правило, не підлягають ураженню при даному захворюванні. Точний механізм втрати імунологічної толерантності до ацетилхолінових рецепторів до кінця не з’ясований. Раніше вважалось, що це хвороба, зумовлена виробленням В-клітинами надмірної кількості аутоантитіл, але на сьогодні вчені все більше переконуються, що Т-клітинна ланка також залучена в патогенез.

 На сьогодні не існує методів для остаточного позбавлення від цієї недуги, але при сучасній терапії більшість випадків міастенії перебігають не настільки важко, як випливає з назви. Доступні методи лікування можуть контролювати симптоми і часто дозволяють таким людям мати відносно високу якість життя. Але як же вчасно розпізнати і правильно поставити цей діагноз?

Спектр захворювань для проведення диференційної діагностики досить широкий і включає найрізноманітніші патології:

• -          Ботулізм;

• -          Вроджені мі астенічні синдроми;

• -          Черепно-мозкові паралічі;

• -          Синдром Гійєна-Барре;

• -          Запальні міопатії;

• -          Мітохондріальні цитопатії;

• -          Ураження мотонейронів;

• -          Окулофарингеальні м’язові дистрофії;

• -          Ураження очей при гіпертиреозі тощо.

Детальний збір анамнезу та фізикальний огляд часто є важливими складовими діагностичного пошуку, але остаточно діагноз виставляють після проведення певних лабораторних та інструментальних методів.

1.      Тест із едрофонієм

Цей тест проводиться біля ліжка пацієнта і сутність його полягає у внутрішньовенному введенні едрофонію, інгібітору ацетилхолінестерази короткої дії. Метою є продемонструвати оборотність м’язової слабкості (інгібована ацетилхолінестераза не зможе розщеплювати ацетилхолін і він зв’яжеться із рецептором); цей тест може проводитися лише за наявності однозначної м’язової слабкості, яку можна об’єктивно виміряти.

Чутливість тесту досягає 88% для генералізованої міастенії та 92% для ізольованої очної форми, а його специфічність – 97% для обох форм захворювання.

Деякі пацієнти, які не реагують на внутрішньовенне введення едрофонію хлориду, отримують внутрішньом’язово неостигмін через його більшу тривалість дії. Цей препарат особливо корисний для діагностики міастенії у немовлят та маленьких дітей, реакція яких на внутрішньовенне введення едрофонію хлориду може бути занадто короткою для адекватного спостереження.

2.      Електроміографія поодиноких волокон

Електроміографія поодиноких волокон (Single-fiber electromyography, SFEMG) – найчутливіший діагностичний тест для виявлення аномальної нервово-м’язової передачі. При його проведенні окремі потенціали дії м’язових волокон, генеровані одним мотонейроном, реєструються спеціалізованою концентричною голкою з реєструючою поверхнею 25 мкм та високочастотним фільтром 500 Гц. Даний метод забезпечує достатньо високу точність діагностики, оскільки уражене волокно може знаходитись серед здорових, і менш прицільна електроміографія може бути недостатньо інформативною.

Часто спочатку досліджують спільний розгинач пальців. Якщо результати виявляються нормальними, далі досліджуються м’язи обличчя: для м’язів обличчя та кінцівок SFEMG є більш ніж на 97% чутливим методом виявлення міастенії. Виявлення нормального збудження у клінічно слабкому м’язі фактично виключає міастенію як причину слабкості цього м’яза. Однак SFEMG також демонструє аномальну нервово-м'язову передачу, пов'язану з іншими розладами рухових одиниць, включаючи рухові нейропатичні та міопатичні розлади. З огляду на свою знижену специфічність, SFEMG необхідно проводити та інтерпретувати у відповідному клінічному контексті, щоб уникнути помилково позитивних результатів, спричинених іншими захворюваннями.

3.      Повторювана нервова стимуляція

 Повторювана нервова стимуляція (Repetitive nerve stimulation, RNS) та SFEMG є найбільш часто використовуваними нейрофізіологічними методами дослідження. При міастенії, на відміну від здорових тканин, під час низькочастотної (1-5 Гц) стимуляції місцево доступний ацетилхолін виснажується на всіх нервово-м’язових з’єднання, і тому його кількість, доступна до негайного вивільнення, знижується. Це призводить до зменшення амплітуди збудливих постсинаптичних потенціалів.

SFEMG є більш точною, тому її слід проводити, якщо дані RNS відповідають нормі, але лишається клінічна підозра на розлад нервово-м’язового з’єднання. 

4.      Виявлення антитіл до ацетилхолінових рецепторів

Аналіз на антитіла до ацетилхолінових рецепторів є дуже специфічним і позитивний результат дозволяє підтвердити діагноз у пацієнта з відповідними симптомами та клінічними даними. Антитіла, що зв’язують рецептори, є приблизно у 80% пацієнтів із генералізованою формою міастенії, але лише у 55% пацієнтів з очною формою. Близько половини дітей у пре пубертатному періоді є серонегативними. Хоча відносно менш чутливий, ніж SFEMG, цей метод є високоспецифічним для аутоімунної міастенії. Рідко хибно позитивні результати спостерігались у пацієнтів з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та запальна нейропатія, при хворобі моторних нейронів, у пацієнтів із тимомою та в родичів осіб з міастенією.  

Розрізняють зв’язуючі (найпоширеніший тип, чутливість 88% –93% для генералізованої та 50% –71% для очної форми міастенії), модулюючі (позитивний результат при негативному тесті на зв’язуючі антитіла може свідчити про високий ризик тимоми) та блокуючі антитіла (є приблизно у половини пацієнтів із генералізованою міастенією, але лише у 30% пацієнтів з очною формою).

5.      Антитіла до поперечно посмугованих м’язів

Ці антитіла реагують із скорочувальними елементами скелетних м’язів і виявляються у 30% пацієнтів з МГ у дорослих, і, на думку науковців, вони частіше зустрічаються у пацієнтів із пізнішим початком захворювання. Ці антитіла можуть також бути корисними як серологічний маркер для тимоми у пацієнтів молодшого віку.  

6.      Антитіла до міоцит-специфічної тирозинкінази

Антитіла до м’яз-специфічної тирозинкінази (Muscle specific tyrosine kinase, MuSK) виявляються приблизно у третини пацієнтів із генералізованою формою міастенії. Як вважається, MuSK сприяє кластеризації ацетилхолінових рецепторів у ділянці кінцевої пластинки в нервово-м'язовому синапсі, що розвивається, хоча роль антитіл MuSK у прогресуванні ураження зрілих нервово-м'язових з'єднань ще не визначена.