Синдром Рея
20 червня
Хочете знати, чому саме дітям до 12 років не можна давати аспірин? Цікавитесь рідкісними невідкладними станами? Тоді ця стаття саме для вас!
синдром рея енцефалопатія аспірин печінкова недостатність

Синдром Рея — це рідкісний досить серйозний стан, який проявляється гострою незапальною енцефалопатією та жировою дегенеративною печінковою недостатністю.  Синдром вперше був описаний в 1963 році в Австралії, у США перетворився на хворобу, про яку вперше повідомляється, у 1973 році, із піком захворюваності у 1979-80 роках.

Вірус грипу типів А та В та Varicella Zoster Virus є збудниками, що найчастіше асоціюються із синдромом Рея.  До них також належать вірус парагрипу, аденовірус, віруси Коксакі, кору, цитомегаловірус, вірус Епштейн-Барра, ВІЛ, ретровірус, вірус гепатиту типу А і В, мікоплазма, хламідії, B.pertussis, шигели, сальмонели та вірус поліомієліту.  Відмічались випадки розвитку синдрому Рея після імунізації живими вірусними вакцинами.

 Деякі хімічні чинники можуть зіграти роль тригерів для синдрому Рея.  Є вагомі докази того, що він може бути спровокований симптоматичним прийомом аспірину при вірусній інфекції, найчастіше в дітей або підлітків, які мають вроджене порушення окислення жирних кислот.

Наявність структурної подібності між метаболітами аспірину та субстратами ферментів для мітохондріального ензиму, важливого для бета-окислення, призвело до ідентифікації довголанцюгового компонента 3-гідроксиацил-КоА дегідрогенази (LCHAD), як мішені інгібування саліцилату.  Відсутність інгібування бета-окислення саліцилатами у фібробластах у пацієнтів із дефіцитом LCHAD підтверджувала ці результати.

Інші ліки, що містять саліцилати, наприклад субсаліцилат вісмуту (Пепто-Бісмол, Каопектат), та деякі хімічні речовини, таких як розріджувачі фарби або гербіциди, може сприяти розвитку синдрому Рея.

 Тетрацикліни із вичерпаним терміном придатності, вальпроєва кислота, варфарин, зидовудину, диданозин та деякі хіміотерапевтичні препарати були пов’язані з синдромом Рея або подібним симптомокомплексом. Нестероїдні протизапальні препарати, включаючи диклофенак натрію та мефенамінову кислоту, також можуть провокувати або погіршують синдром Рея.  Асоціація його із протиблювотними засобами, такими як фенотіазини, була постульована, але не обґрунтована 

 Цей синдром або подібний також може бути пов'язаний з інсектицидами,  гербіцидами, афлатоксинами,  ізопропіловим спиртом, гепатотоксичними грибами,  гіпогліцином у плодах аккі та рослинними препарати з атрактилозидом, дитерпеноїдним глікозидом, виявленим в екстрактах бульби Callilepis laureola (отруєння імпілою).  Також повідомлялося, що токсин Bacillus cereus викликає синдром Рея.

Стадії, які використовуються при класифікації синдрому Рея за CDC, наступні:

 0: збудження, дані анамнезу та лабораторні результати, що відповідають синдрому Рея, клінічні прояви відсутні;

 1: блювання, сонливість та млявість;

 2: неспокій, дратівливість, агресія, дезорієнтація, делірій, тахікардія, гіпервентиляція, розширені зіниці з млявою реакцією на світло, гіперрефлексія, позитивний симптом Бабінського;

3: глибоке оглушення, коматозний стан, декортикаційна ригідність;

4: глибока кома, фіксовані та розширені зіниці, втрата окуловестибулярних рефлексів;

 5: судоми, млявий параліч, відсутні глибокі сухожильні рефлекси (ДТР), відсутність реакцій зіниць на світло та зупинка дихання

6: пацієнти, які не можуть бути класифіковані, оскільки вони отримували лікування кураре або іншими ліками, що змінюють рівень свідомості.

 Діагностичні критерії CDC для синдрому Рея:

 1) Гостра незапальна енцефалопатія зі зміненим рівнем свідомості;

2) Печінкова дисфункція з ознаками жирової дистрофії без запалення або некрозу, або підвищення рівня АЛТ, АСТ або аміаку більше ніж у 3 рази;

3) Набряк головного мозку або печінкова недостатність, етіологію яких неможливо пояснити іншими причинами;

4) Наявність лейкоцитів у лікворі у кількості 8 клітин / мкл або менше (зазвичай лімфоцитів);

5) Виявлення на біоптатах мозку ознак набряку тканин без запалення.

Симптоми

 Ознаки синдрому Рея зазвичай проявляються через 3 - 5 днів після початку вірусної інфекції.

 У дітей молодше 2 років ранні ознаки можуть включати діарею і тахіпное, а в дітей старшого віку і підлітків — невпинне блювання і незвичну сонливість.

По мірі прогресування стану ознаки та симптоми можуть стати більш серйозними, зокрема з'являються:

 1) дратівлива, агресивна або ірраціональна поведінка;

 2) сплутаність свідомості, дезорієнтація у просторі або галюцинації;

3) слабкість або параліч кінцівок;

 4) судоми;

5) надмірна млявість.

Ці ознаки та симптоми потребують невідкладного лікування.

 Ведення пацієнтів із синдромом Рея

 Не існує специфічного лікування синдрому Рея, а  підтримуюча терапія залежить від стадії.

Стадії 0-1: контроль рівня глюкози, особливо якщо пацієнт молодше 1 року та / або наявні зміни у психічному статусі.  Для корекції гіпоглікемії вводять декстрозу 25% у вигляді внутрішньовенного (IV) болюсу в дозі 1-2 мл / кг. Якщо початковий pH менше 7,0-7,2, розглянути можливість введення гідрокарбонату натрію 0,5-2 мЕкв / кг / год для корекції його до 7,25-7,3.

Контроль електролітного балансу, альбуміну, рН та осмолярності сироватки, глюкози крові та діурезу.

Використовуйте колоїди (наприклад, альбумін) у міру необхідності для підтримки внутрішньосудинного об’єму.  Зневоднення може поставити під загрозу серцево-судинний об'єм і зменшити церебральну перфузію.

Розгляньте можливість давати ондансетрон 1-2 мг IV кожні 8 годин для зменшення блювання.  Антацидні засоби можуть також вводитися для протекції шлунково-кишкового тракту.

Стадія 2: стандарт догляду складається з постійного моніторингу стану серцево-судинної та дихальної систем, контролю діурезу, ЕКГ, ЕЕГ для контролю судомної активності.  На цьому етапі може знадобитися ендотрахеальна інтубація для підтримання прохідності дихальних шляхів, контролю вентиляції та запобігання підвищеного внутрішньочерепного тиску, назогастральний зонд для декомпресії шлунку.

Натрію фенілацетат-бензоат натрію схвалено FDA для лікування гострої гіперамонемії та асоційованої енцефалопатії у пацієнтів із дефіцитом ферментів циклу сечовини, за його неефективності пропонується провести гемодіаліз.

Запобігати інтракраніальній гіпертензії, надавши голові пацієнта припідняте положення (до 30°), використовуючи ізотонічні, а не гіпотонічні рідини для інфузії.

Лікування на стадіях 3-5, окрім перерахованих вище заходів, включає агресивне лікування лихоманки для запобігання посиленому метаболізму у мозку та підвищенню мозкового кровотоку внаслідок гіперпірексії, анальгезію і заспокійливі засоби для зменшення збудження або підготовки до болісних втручань.

Дані про лікування коагулопатії при синдромі Рея, як і у більшості коагулопатій різної етіології у дітей, обмежені.  Варіанти включають свіжозаморожену плазму, кріопреципітат, тромбоцити, вітамін К та обмінну трансфузію (остання проводиться рідко). Якщо потрібно проводити інвазивні процедури, тромбоцити також слід вводити за необхідності для відновлення кількості тромбоцитів до значення, що перевищує 50 000 / мкл.  Вітамін K у дозі 1-10 мг можна вводити внутрішньовенно замість свіжозамороженої плазми або кріопреципітату, якщо потреба в корекції не є надзвичайною ситуацією.  

Для купування судом застосовують фенітоїн у дозі 10-20 мг / кг внутрішньовенно як (навантажувальна доза), а потім 5 мг / кг / добу внутрішньовенно кожні 6 годин, або фосфенітоїн у дозі як 10-20 мг / кг фенітоїнових еквівалентів.

Підвищений ризик смертності від синдрому Рея зазвичай асоційований із наступними чинниками:

1) Вік молодше 5 років;

2) Швидке прогресування від 1-ї до 3-ї стадії та / або презентація зі стадією печінкової недостатності 4 або 5;

3) Центральний венозний тиск менше 6 мм водного стовпчика;

4) Рівень амонійних сполук крові більше 26 мкмоль / л;

5) Глюкоза крові менше 60 мг / дл;

6) Гіпопротеїнемія, яка не відповідає на введення свіжозамороженого вітаміну К та свіжозамороженої плазми;

7) Ураження м’язової тканини;

8) Діарея, що передувала розвитку синдрому.

 

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com