Керівництво по клінічній практиці хронічних коронарних синдромів (2019)
29 березня
У серпні 2019 року Європейське товариство кардіологів (ESC) опублікувало оновлені рекомендації до своїх інструкцій 2013 року до діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів (CCS; раніше — стабільні захворювання коронарної артерії, CAD).
стенокардія коронарний синдром серцеві хвороби

ESC ввів термін CCS в 2018 році для позначення так званої стабільної ішемічної хвороби, щоб привести термінологію в більшу відповідність з сучасним розумінням її розвитку та лікування. ESC вказує, що клінічні прояви ІХС можна класифікувати як гострий коронарний синдром (ГКС) або хронічний коронарний синдром і що ІХС — це динамічний процес атеросклерозу та зміненої функції артерій, який можна змінити за допомогою способу життя, фармакологічної терапії та реваскуляризації, яка призводить до стабілізації або регресії захворювання.
CCS також розглядається як тип позалікарняного аналога ГКС.

Оновлені керівні принципи визначають шість клінічних сценаріїв, які відображають гетерогенну природу CCS, кожен з яких визначається своїм власним набором діагностичних і терапевтичних проблем, а саме:

1. Підозра на ІХС зі "стабільними" ангінальними симптомами, з задишкою або без неї.

2. Підозра на ІХС з симптомами серцевої недостатності, які виникли вперше, або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ).

3. Безсимптомний або стабілізований симптоматичний перебіг протягом 1 року після епізоду ГКС або після недавньої коронарної реваскуляризації.

4. Безсимптомний або симптоматичний перебіг більше 1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації.

5. Стенокардія та підозра на судинні або мікросудинні захворювання.

6. При скринінгу виявлено безсимптомну ІХС.

 

Нова фраза "клінічна ймовірність ІХС" використовує різні фактори ризику ІХС у якості модифікаторів передтестової ймовірності (PTP).

 

Нові рекомендації

Базове тестування, діагностика та оцінка ризиків

Рекомендується, щоб первинний тест для діагностики ІХС у пацієнтів з симптомами, у яких обструктивна ІХС не може бути виключена на підставі тільки клінічної оцінки, був неінвазивною функціональною візуалізацією ішемії міокарда або компьютерною томографічою ангіографією (КТА). Якщо КTA виявляє ІХС з невизначеною функціональною значущістю або не є діагностичною, рекомендується функціональна візуалізація ішемії міокарда.

Вибір початкового неінвазивного діагностичного тесту заснований на клінічній ймовірності ІХС, а також на інших характеристиках пацієнта, які впливають на ефективність тесту, місцевий досвід і доступність методу.

Інвазивна ангіографія рекомендується в якості альтернативного тесту для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю та важкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичних навантажень і клінічної оцінці, що вказує на високий ризик розвитку.

Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і використовуватися для оцінки стенозів перед реваскуляризацією, якщо тільки стенози не надто високого рівня (стеноз > 90% в діаметрі).

Розглянемо використання інвазивної коронарної ангіографії з доступністю інвазивної функціональної оцінки для підтвердження діагнозу ІХС у пацієнтів з невизначеним діагнозом при неінвазивному тестуванні.

Розглядати КТА як альтернативу інвазивної ангіографії треба тоді, коли інший неінвазивний тест є двозначним або недіагностичним. Проте, КТА не рекомендується в умовах великої коронарної кальцифікації, нерегулярного серцевого ритму, значного ожиріння, нездатності взаємодіяти з командами затримки дихання або будь-яких інших умов, які можуть призвести до зниження якості зображення.

При скринінгу на ІХС у безсимптомних пацієнтів ультразвукова оцінка товщини інтима-медіа (IMT) сонної артерії не рекомендується для оцінки серцево-судинного (СС) ризику.

 

Антитромботична терапія

У пацієнтів з хронічним коронарним синдромом і синусовим ритмом розгляньте додавання другого антитромботичного препарату до аспірину для довгострокової вторинної профілактики у пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій і без високого ризику кровотечі. Цей режим прийому ліків можна розглядати також для пацієнтів з принаймні помірно підвищеним ризиком ішемічних подій і без високого ризику кровотечі.

У пацієнтів з CCS і фібриляцією передсердь (AF), у яких розпочато прийом пероральних антикоагулянтів (OAC) і які мають право на отримання антагоніста не вітаміну K OAC (NOAC), NOAC краще антагоніста вітаміну K (VKA).

Тривала терапія ОАС (NOAC або VKA згодом в терапевтичному діапазоні> 70%) рекомендується пацієнтам з ФП і балом «CHA2DS2-VAS» не менше 2 у чоловіків і не менше 3 у жінок [CHA2DS2-VASc: серцева недостатність, гіпертонія, вік ≥75 [подвоєно], діабет, інсульт [подвоєно], судинні захворювання, Вік 65- 74, стать [жіноча]). CHA2DS2- VASc: Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 [doubled], Diabetes, Stroke [doubled], Vascular disease, Age 65-74, Sex [female]).

 

У пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) з ФП або іншим показанням до ОАС:

1. Для тих, хто має право на NOAC, NOAC (апіксабан 5 мг двічі на день, дабігатран 150 мг два рази на день, едоксабан 60 мг або ривароксабан 20 мг одноразово) краще VKA в поєднанні з антиагрегантною терапією.

2. Коли використовується ривароксабан, і побоювання з приводу високого ризику кровотеч переважують ті, які пов'язані з тромбозом стента або ішемічним інсультом, слід розглянути можливість застосування ривароксабану в дозі 15 мг і ривароксабану в дозі 20 мг на час супутньої одноразової або подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT).

3. Коли використовується дабігатран, і побоювання з приводу високого ризику кровотеч переважують ті, які пов'язані з тромбозом стента або ішемічним інсультом, слід розглянути можливість застосування дабігатрану в дозі 110 мг два рази на добу в порівнянні з дабігатраном в дозі 150 мг протягом всього курсу лікування одноразової або подвійної антиагрегантної терапії.

4. Після неускладненої ЧКВ розгляньте можливість раннього припинення прийому аспірину (≤1 тижні) і продовження подвійний терапії за допомогою ОАС і клопідогрелю, якщо існує низький ризик тромбозу стента або якщо побоювання з приводу ризику кровотечі переважують ті, які пов'язані з ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використовуваного стента.

5. Розглянемо потрійну терапію аспірином, клопідогрелем та ОАС принаймні на 1 місяць, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі, загальна тривалість (≤6 місяців) визначається відповідно до оцінки цих ризиків і чітко визначена в лікарні.

6. У пацієнтів з показаннями до VКА в поєднанні з аспірином і / або клопідогрелем ретельно регулюють інтенсивність дози VКА з цільовим міжнародним нормалізованим відношенням (МНО) в діапазоні 2,0-2,5 і з часом в терапевтичному діапазоні вище 70%.

7. У пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використовуваного стента, подвійна терапія з ОАС і тікагрелором або прасугрелом може розглядатися як альтернатива потрійної терапії з ОАC, аспірином і клопідогрелем.

 

Інша фармакотерапія

Одночасний прийом інгібітора протонної помпи рекомендується пацієнтам, які отримують монотерапію аспірином, DAPT або монотерапію OAC, які мають високий ризик шлунково-кишкових кровотеч.

 

Ліпідознижуючі препарати:

1. Якщо цілі не досягаються при максимально переносимій дозі статинів, рекомендується комбінація з езетімібом.

2. Для пацієнтів з дуже високим ризиком, які не досягають своїх цілей при максимально переносимій дозі статину і езетімібу рекомендується комбінація з інгібітором PCSK9 (пропротеін конвертаза, субтілізін-кексін типу 9).

 

Розглянемо інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту у пацієнтів з CCS при дуже високому ризику серцево-судинних ускладнень.

У пацієнтів з цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями (ССЗ):

1. Рекомендуються інгібітори ко-транспортерів SGLT-2: емпагліфлозин, канагліфлозин або дапагліфлозин.

2. Рекомендується агоніст рецептору глюкагоноподібного пептиду-1 (ліраглутид або семаглутід).

 

Варіанти лікування при рефрактерній стенокардії:

Можна вважати, що редукторний пристрій для звуження коронарного синуса послаблює симптоми виснажливої стенокардії, несприйнятливої до оптимальної медичної та реваскуляризаційної стратегії.

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com