Бездоказові препарати в пульмонології
24 лютого
Дана стаття присвячена недоказовим препаратам у пульмонології та обґрунтуванню недоцільності їхнього призначення.
пульмонологія фуфломіцини

Ми впевнені, що ви чули про ці препарати і, можливо, навіть колись їх призначали або отримували у складі терапії того чи іншого захворювання. Але, сподіваємось, наведені докази зможуть вас переконати змінити свою думку.

1. Декасан для санації трахеобронхіального дерева

На теренах країн пострадянського простору є дуже поширеною практика так званої санації трахеобронхіального дерева різноманітними антисептичними розчинами. Цікаво, що у міжнародній базі даних Cochrane відсутні дані, що стосуються доказовості даної процедури (як і дані стосовно неї взагалі), а у базі Pubmed наявні лише шість статей, які навіть не опосередковано висвітлюють ефективність її, а є лише дотичними.

Для санації трахеобронхіального дерева використовуються, зокрема, четвертинні сполуки амонію, до яких відноситься і декаметоксин (сумнозвісний «Декасан», виробник якого був оштрафований у 2020 році за поширення неправдивої інформації про ефективність декаметоксину проти коронавірусу).  Це поверхнево активна речовина, яка, за словами виробника, є «незамінним компонентом комплексного лікування інфекційних захворювань дихальних шляхів (ГРВІ, грип, ХОЗЛ, пневмонія) у пацієнтів всіх вікових груп», може використовуватись для інгаляцій і «не має токсичного впливу на організм людини  Але, в ході досліджень було з’ясовано, що четвертинні амонієві сполуки можуть спричиняти бронхоконстрикцію у людей через недостатньо зрозумілі механізми та пошкодження легенів при високій концентрації, як показано в одному дослідженні на щурах.  Вдихання аерозолів цих сполук призвели до залежного від концентрації зниження дихального об'єму та супутнього збільшення частоти дихання, що свідчить про подразнення легенів, та спричиняло неінфекційне запалення легенів. 

2. Фенспірид для лікування бронхіальної астми та інших респіраторних порушень

Препарат належить до Н1-гістаміноблокаторів, за словами виробника має антибронхоконстрикторні та протизапальні властивості і показаний до лікування гострих та хронічних запальних процесів ЛОР-органів та дихальних шляхів (отит, синусит, риніт, ринофарингіт, трахеїт, ринотрахеобронхіт, бронхіт), у складі комплексної терапії бронхіальної астми, респіраторних проявів кору, грипу та симптоматичного лікування кашлюку і був затверджений в Україні у 2015 році. Доказова база препарату не надто велика: одне рандомізоване плацебо контрольоване подвійне сліпе дослідження, вибірка якого навіть не перевищує сто осіб (мінімальний обсяг вибірки, щоб хоча б говорити про релевантність даних) – всього 39 пацієнтів.

Але 16 травня 2019 року Комітет з питань безпеки EMA (PRAC) рекомендував скасувати дозволи на продаж лікарських засобів, що містять фенсипіриду, тому ліки більше не можуть продаватися в ЄС.  Причиною були дані огляду про те, що ці ліки від кашлю можуть мати аритмогенний ефект. Були розглянуті випадки подовження інтервалу QT і torsades de pointes у пацієнтів, які вживають ці ліки, результати лабораторних досліджень, дані з опублікованої літератури та дані зацікавлених сторін.

Проблеми з серцевим ритмом можуть бути серйозними і виникати раптово, і неможливо заздалегідь визначити пацієнтів, які можуть мати ризик цих проблем із фенспіридом, який призначається для лікування несерйозного кашлю.  Тому, за рішенням PRAC, ці ліки більше не повинні продаватися.

Рекомендація PRAC була прийнята CMDh * консенсусом і реалізована безпосередньо на національному рівні.

3. Фітотерапія нікому не нашкодить…Чи не варто?

Впевнені, ви зустрічались із твердженнями на кшталт «люди здавна лікувались рослинами і довго жили», «в рослинах також є речовини, які лікують» або «трави – це не ваша хімія, точно допоможуть вилікуватись». Важливу роль займає використання рослин у лікуванні численної кількості патологій у східній медицині. Велику нішу фітотерапія займає й у лікуванні найрізноманітніших респіраторних захворювань, від ГРВІ до коронавірусу (чого вартий один «Протефлазид», розрекламований кандидат у лікування COVID-19, за неправдиву рекламу якого компанія виробника отримала штраф від Антимонопольного Комітету України).

Читайте також: Протефлазид: сила щучки дернистої чи черговий фуфломіцин?

Дійсно, велика кількість оглядів і наукових робіт присвячена визначенню ефективності та доцільності фітотерапії в пульмонології. Так, наприклад, у статті про ефективність рослинних дериватів у лікуванні запальних захворювань легень, зазначається, що деякі сполуки, як от сакуранетин, виділений з Baccharis retusa, можуть запобігати деструкції альвеол в моделі еластаз-індукованої емфіземи та сприяти зменшенню ремоделювання легенів та рівня TNF-𝛼, IL-1𝛽 та M-CSF в BALF. А, наприклад, екстракти Callicarpa japonica, традиційної рослини, що використовується в східних країнах для лікування запальних захворювань, in vitro можуть знижувати нейтрофільну інфільтрацію, продукцію цитокінів IL-6 і TNF-𝛼 та зменшувати окислювальний стрес у моделі легень, уражених сигаретним димом. Але автори зазначають, що попри те, що дослідження вказують на вплив природних продуктів на інгібування шляхів NF-𝜅B та MAPK, цей ефект визначався поки in vitro, достатньої кількості клінічних випробувань з використанням цих сполук немає, а також слід підтвердити безпеку та ефективність цих рослин у подальших роботах. 

Дані ще одного систематичного огляду та метааналізу доцільності та ефективності фітотерапії для лікування хронічних обструктивних захворювань легень показують, що фітотерапія як допоміжне лікування не може покращити легеневу функцію, але може позитивно вплинути на клінічні симптоми та якість життя пацієнтів із ХОЗЛ.  Але, для підтвердження її ролі у лікуванні ХОЗЛ необхідні дослідження з широкомасштабними та подвійними сліпими рандомізованими контрольованими дослідженнями.

Препарати на рослинній основі є також популярним методом лікування бронхіальної астми, хоча залишаються занепокоєння щодо їх ефективності та безпеки. Остаточному визначенню наслідків лікування травами та ефективності його заважає різноманітність оцінюваних методів лікування, низька якість звітів про дослідження та відсутність доступних даних.  Дані досліджень дають лише невелике уявлення про довгострокову ефективність та профілі шкоди цих методів лікування, тому необхідні додаткові добре організовані випробування.

4.Тіолові сполуки і лікування муковісцидозу

Муковісцидоз – це генетичне захворювання, яке вражає в основному легені.  Інфекції грудної клітки рецидивують у людей, хворих на муковісцидоз, через скупчення густого мокротиння у повітроносних шляхах. Кілька методів лікування, включаючи похідні тіолу, мають на меті покращити роботу легенів та зменшити частоту інфекцій легеневої системи у хворих на муковісцидоз.  Було показано, що вони можуть допомогти при інших захворюваннях -  таких як хронічна обструктивна хвороба легень.  Але на сьогодні є дуже мало якісних досліджень, які б досліджували вплив небулізованих або пероральних похідних тіолу на стан хворих із муковісцидозом.  В огляді бази даних Cochrane на цю тему було включено дев'ять досліджень, які оцінювали різні похідні тіолу та використовували дуже різні схеми випробувань.

 Щодо небулізованих похідних тіолу, включені випробування не повідомляють про докази того, що будь-які небулізовані похідні тіолу мають суттєвий сприятливий вплив на первинні прогнозований показник ОФВ1 та прогнозований відсоток FVC.  У своєму огляді науковці не знайшли жодних доказів, які б рекомендували використовувати небулізовані похідні тіолу у звичайній клінічній практиці у пацієнтів з муковісцидозом.

Щодо пероральних похідних тіолу, шість включених досліджень оцінювали три різні препарати, використовуючи різні препарати (таблетки, гранули та сироп) та дози (деякі з використанням фіксованої дози, а деякі дозування відповідно до маси тіла).  Жодне з включених досліджень не продемонструвало значної переваги пероральних похідних тіолу за будь-яким із первинних або вторинних показників результатів цього огляду. Тому, безумовно, наявних даних недостатньо для того, щоб рекомендувати пацієнтам із муковісцидозом тіолові похідні.  

5. Муколітики і хронічні бронхіти та обструктивні захворювання легень

Хто з вас не знайомий із майже нав’язливою ідеєю лікарів призначити муколітики при тривалому кашлі або для полегшення симптомів ХОЗЛ? Але очевидного «патогенетичний механізм ХОЗЛ включає необоротні зміни м’язового шару бронхіальної стінки, полегшення відходження мокротиння має мало спільного з цими процесами» не завжди достатньо, тому вчені задались питанням: наскільки ж дійсно доцільно призначати цю групу препаратів?

Так, в огляд було включено чотири дослідження із сумарною вибіркою 528 дорослих (хоча автори і зазначили, що дані дослідження неможливо включити у метааналіз). В учасників, що мали хронічний бронхіт або ХОЗЛ, лікування муколітиками призводило  лише до незначного зниження ймовірності гострого загострення, зменшення тривалості хвороби і, можливо, до зменшення  ймовірності госпіталізацій, але не було пов’язане зі збільшенням побічних явищ. Також визначався обмежений вплив на функцію легенів або якість життя, пов’язану зі здоров’ям.  Автори також зазначають, що отримані результати  є занадто неточними, щоб бути впевненим, чи є вплив на смертність, та стверджують, що якість даних є занадто низькою для того, щоб рекомендувати застосування муколітиків для лікування ХОЗЛ і хронічних бронхітів.

 У ще одному огляді European Respiratory Journal зазначається, що муколітики продемонстрували шкідливий або змішаний ефект у клінічних випробуваннях із участю пацієнтів із ХОЗЛ.  Найвідомішими муколітиками є інгаляційна дорназа альфа (рекомбінантна ДНКаза), пероральний N-ацетилцистеїн та інгаляційний гіпертонічний розчин.  Дослідження фази III інгаляційної дорнази альфа у пацієнтів, госпіталізованих із ХОЗЛ, було зупинено достроково через тенденцію до вищих 90-денних показників смертності у пацієнтів, які отримували активний препарат.  Подібне клінічне випробування дорнази альфа у пацієнтів з не-МВ бронхоектатичними захворюваннями (у багатьох з них також ХОЗЛ) показало потенційну шкоду, оскільки частіші загострення легенів та більший спад ОФВ1 спостерігались у пацієнтів, які  отримували інгаляційну дорназу альфа порівняно з тими, хто отримував плацебо. На сьогоднішній день рутинне призначення муколітиків пацієнтам із ХОЗЛ ще не виправдане.

6. Похідні адамантану і грип 

Наближається весна, а з нею і сезон ГРВІ та грипу, які, буває, важко диференціювати. Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я, в даний час лише озельтамівір (Таміфлю) використовується для людей, хворих на грип А. У попередніх пандеміях вірус був був чутливим до амантадину та ремантадину.  Але чи є резон використовувати їх зараз?

В огляді бази даних Cochrane ще за 2014 рік зазначається, що якість доказів у поєднанні з відсутністю знань про безпеку амантадину та обмеженими перевагами ремантадину не вказує на те, що амантадин та ремантадин у порівнянні з контролем (плацебо або парацетамол) можуть бути корисними для запобігання, лікування та скорочення тривалості  грипу типу А у дітей та дорослих.

 У гайдлайні NICE також наголошується на тому, що амантадин не рекомендований для лікування грипу. Група науковців проводила систематичний огляд для виявлення рандомізованих контрольованих досліджень (РКT), що оцінюють клінічну ефективність амантадину, озельтамівіру та занамівіру порівняно один з одним, плацебо або з симптоматичним лікуванням. 

Двадцять дев'ять РКТ були визначені систематичним оглядом.  Нових доказів клінічної ефективності амантадину не було виявлено.  Як правило, в ході досліджень порівнювали занамівір або озельтамівір із плацебо.

Інформаційна кампанія проходить за підтримки фонду "Відродження".

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com