Хвора З., 17 років, доставлена каретою щвидкої медичної допомоги до міської клінічної лікарні № 3 м. Києва зі скаргами на біль в ділянці лівого стегна, його набряк, гіперемію задньої поверхні лівого стегна, підвищення температури тіла до 38-390 С.
З анамнезу життя: студентка І курсу; адаптація до навчання у вищому навчальному закладі проходить складно: хворіє простудними захворюваннями до 4 разів на рік; 6 тижнів тому перенесла загострення бронхіту, не виключено бронхопневмонію. З дитинства – пієлонефрит, сольовий діатез, цистит. При опитуванні з боку інших органів і систем скарг не виявлено.
Анамнез хвороби: захворіла 6 днів тому, 14.11.08 температура тіла піднялася до 390 С, з’явився головний біль, загальна слабкість, відчуття дискомфорту. 16.11.08 – ліве стегно збільшилося в об’ємі, шкіра задньої поверхні стегна почервоніла. 19.11.08 була проконсультована лікарем-інфекціоністом на дому: виключена бешиха. Слабкість зросла, утримувалася висока температура, стан погіршувався. Батьки звернулися за консультацією до професора-терапевта і за його порадою хвора у супроводі матері була доставлена каретою щвидкої медичної допомоги до лікарні.
19.11.08, 1805 – оглянута лікарем приймального відділення. Status localis: ліве стегно набрякле, по задній поверхні стегна – гіперемія 20х10 см, шкіра в ділянці гіперемії гаряча на дотик, пальпаторно в верхній третині стегна виражений щільний болісний інфільтрат, при пункції інфільтрату виділяється рідкий гній. Попередній клінічний діагноз: флегмона лівого стегна.
Зроблено на cito згідно плану обстеження ургентного хворого:
19.11.08, 1820 – загальний аналіз крові: гемоглобін – 107 г/л, глюкоза – 6,6 ммоль/л, лейкоцити – 17,1х109/л, нейтрофіли: палочкоядерні – 7%, сегментоядерні – 74%, еозинофіли – 0%, лімфоцити – 18%, моноцити – 1%. Станом на 18 год. 50 хв. були зроблені загальний аналіз сечі – без відхилень, діастаза сечі – в межах норми, аналіз сечі на наявність ацетону – ацетону не виявлено. О 1907 – ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 79 за 1 хв., електрична позиція серця нормальна. О 2040 складено передопераційний епікриз: хвора поступила в порядку швидкої медичної допомоги. Діагноз: флегмона лівого стегна. Алергічний анамнез необтяжений. Показано оперативне лікування в ургентному порядку. Операція планується під загальним знеболюванням (в/в наркоз після огляду анестезіолога). Плануємий об’єм операції: хірургічна обробка флегмони. Група крові АВ (ІV), резус-фактор – негативний, антитіла не знайдено. Ризик операції – помірний. З передбачаємим об’ємом операції та її наслідками хвора обнайомлена. Згоду хворої на операцію отримано.
19.11.08, 2110-2120 – проведена операція: хірургічна обробка флегмони стегна: після обробки операційного поля зроблений розріз довжиною до 15 см в місці найбільшого випинання лівого стегна (по задньолатеральному краю розміцення гнійника). Виділено до 50 мл рідкого з білуватим відтінком гною без запаху. Гниття знаходилося під фасцією. При ревізії виявлено гнійний вміст субфасціально. Проведено додатковий розтин довжиною до 6 мм по медіальній поверхні зони гнійника, виділено до 50 мл рідкого гною.
Діагноз після операції: субфасціальна флегмона лівого стегна. О 2140 хвора для подальшого лікування переведена до Українського центру інтенсивної терапії сепсису.
Щоденник від 20.11.08, 1200: загальний стан важкий, свідомість збережена, адекватна, але загальмована, сонлива, адинамічна, астенізована. Об’єктивно: шкірний покрив та слизові оболонки бліді, язик вологий, обкладений білим нальотом. Дихання везикулярне, послаблене у нижніх відділах легень. АТ 110/60 мм рт. ст., пульс – 92 уд/хв., ритмічний. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м’який, дещо здутий, перистальтика млява. Стілець був 18.11.08р. Спостерігається набряк нижніх кінцівок, особливо справа. У ділянці ахиллова сухожилля є гіперемія і болісність при пальпації. Печінка збільшена при пальпації на 1,5-2,0 см, чутлива при пальпації. Синдрому подразнення очеревини нема. Враховуючи дані УЗД (виявлені зміни практично у всіх органах), аналіз крові: гемоглобін – 91г/л, лейкоцити – 8,0х109/л, палочкоядерні – 25%, лімфоцити – 12%, ШОЕ – 72 мм рт.ст., загальний аналіз сечі – відносна щільність – 1020, мутна, білок – 0,165, лейкоцити – 30-40 в п/зору, біохімія крові – сечовина 9,8 ммоль/л діагноз уточнено: флегмона лівого стегна (19.11.08 – розтин і хірургічна обробка). Токсичний гепатит. Токсичний нефрит. Полісерозит. Вторинна анемія. Сепсис?
19.11.08, 1840 Консультація терапевта приймального відділення: скарги на закладеність носа (внаслідок перенесеної раніше ГРВІ). Гострої терапевтичної патології не виявлено.
20.11.08, 900 УЗД органів черевної порожнини і нирок: печінка – права доля 149мм, ліва доля –73мм + 1,5 см збільшена, зерниста, дифузно підвищеної ехогенності, жовчний міхур продовгуватої форми, конкрементів нема. Підшщункова залоза не візуалізується. Селезінка 117х75 мм не збільшена, паренхіма гомогенна. В обох плевральних синусах вільна рідина, більше зліва. Права нирка 103х37 мм, контур нечіткий, паренхіма дифузно підвищеної ехогенності, товщина 11мм, з гіпоехогенними пірамідками, ЧМС не розширена. Ліва нирка 108х50 мм, паренхіма дифузно підвищеної ехогенності, з гіпоехогенними пірамідками, незначно потовщена, 19 мм, ЧМС не розширена. Сечовий міхур на момент огляду вміщує 250-300 мл сечі, без об’ємних утворень. У черевній порожнині вільна рідина. Заключення: двохсторонній гідроторакс, асцит, дифузні зміни паренхіми печінки, дифузно-набрякові зміни паренхіми нирок, більше ліворуч.
20.11.08. Консультація хірурга: субфасціальна флегмона лівого стегна. З боку раньового процесу динаміка позитивна.
20.11.08. Консультація окуліста: зіниці широкі, реакція на світло пряма і зворотня дещо сповільнена. Незначна анізокорія. ОD>OS. На очному дні ДЗН бліді, контури набряклі – більше на лівому оці. Вени ДЗН і сітківці розширені, повнокровні. Діагноз: набряк ДЗН обох очей. Міопія середнього ступеню обох очей.
20.11.08, 1500 – у зв’язку з відсутністю периферичних вен проведена катетеризація v.subclavia dextra. Без ускладнень.
20.11.08, 1600 Консультація невролога: вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено.
20.11.08, 1900 – гемодинаміка стабільна, після очисної клізми був стілець, гази відійшли.
20.11.08 - 21.11.08 – стан середньої тяжкості, стабільний, без негативної динаміки.
21.11.08. Консультація гінеколога: скарг з боку геніталій нема. Статеве життя заперечує. Оглянута у присутності матері ректально. Патологічних змін не виявлено. Реклмендовано УЗД органів малого тазу.
22.11.08. Результати мікробіологічного дослідження вмісту рани: Streptococcus β-haemolitycus – ріст ++, визначена чутливість до антибіотиків (чутливий до ванкоміцину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, моксифлоксацину, лінезоліду, меронему; стійкий – до оксациліну, кліндаміцину, гентаміцину, цефетему, цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефоперазону; малочутливий – до іміпенему (тієнаму), амікацину.
Щоденники від 22.11 -25.11: хвора у свідомості, контактна, але у відповідях стримана (замкнута), на що неодноразово вказують чергові лікарі, оглядаючи хвору в другій половині дня та ввечері. Зберігається пастозність нижніх кінцівок.
24.11.08. Консультація хірурга: діагноз той же. Динаміка раньового процесу слабопозитивна.
28.11.08. Хворій рекомендовано провести УЗД щитоподібної залози, контроль ТТГ, консультацію ендокринолога. 28.11.08. УЗД щитоподібної залози: ехографічно картина аутоімунного тиреоідиту, правосторонній вузловий зоб.
28.11.08. Консультація хірурга-ендокринолога: загальний стан середнього ступеню тяжкості. Слизові оболонки бліді, сухі, пастозність тканин обличчя (одутливість). Щитовидна залоза пальпаторно не збільшена, безболісна, не ущільнена. Рівень ТТГ –75 (норма – 0,4-4). Діагноз: спонтанний гіпотиреоз, важкий перебіг, стадія декомпенсації. Призначено ТТГ-контроль, Т4 і Т3, АКТГ, АТРО.
01.12.08, 1400 Хірург: після операції з приводу флегмони рана практично повністю очистилася і виповнилася грануляціями без ознак периферичного запалення. За умови наявної динаміки раньового процесу – накладання вторинних швів на 4.12.08.
04.12.08, 800 Адренокортикотропний гормон 33,409 pg/ml, тиреотропний гормон – 100,0 mIU/ml, Т3 вільний – < 1,0 pg/ml, Т4 вільний – <0,40ng/di, антитіла до тиреопроксидази – 18,53 U/ml.
04.12.08, 1050 Передопераційна підготовка.
04.12.08, 1125 -1150 Рана на внутрішній поверхні стегна зведена окремими вузловими швами. Стан задовільний.
Таблиця 1
Динаміка показників загального аналізу крові хв-ї З., 17 р.
Показник
Дата (число, місяць)
19.11
21.11
27.11
01.12
05.12
Гемоглобін, г/л
93
80
80
90
85
Еритроцити (х1012/л)
3,2
2,4
3,0
3,3
4,5
Кол. показник
0,96
0,84
0,9
0,91
0,9
Тромбоцити
320
Лейкоцити (х109/л)
9,4
6,8
6,4
6,0
4,5
Еозинофіли
1
Паличкоядерні
17
20
26
16
10
Сегментоядерні
60
62
50
70
60
Лімфоцити
18
14
18
20
27
Моноцити
5
4
5
4
3
ШОЕ, мм
70
75
75
60
60
Таблиця 2
Динаміка показників загального аналізу сечі хв-ї З., 17 р.
Показник
Дата (число, місяць)
20.11
21.11
25.11
28.11
Відносна щільність
1020
1018
1012
1014
Реакція
кисла
кисла
кисла
кисла
Еритроцити
7-10
4-6
1-2
нема
Лейкоцити
30-40
20-30
12-13
10-15
Плоскі
5-7
9-6
1-2
8-10
Білок
0,165
0,096
0,034
0,034
Гіалінові циліндри
поодинокі
поодинокі
нема
нема
Зернисті циліндри
2-3
поодинокі
нема
нема
Слиз
нема
нема
нема
нема
Солі
нема
в незн.к-сті
в незн.к-сті
нема
Таблиця 3
Динаміка показників біохімічного аналізу крові хв-ї З., 17 р.
Показник
Дата (число, місяць)
19.11
24.11
27.11
01.12
05.12
Глюкоза
6,0
6,5
6,0
5,6
6,0
Сечовина
9,8
8,8
8,1
6,8
7,88
Азот сечовини
4,5
4,1
3,4
3,1
3,6
Креатинін
0,089
0,08
0,088
0,09
0,08
Білірубін загальний
17,4
14,5
10,4
12,6
11,8
Прямий
3,0
1,8
0
0
0
Непрямий
14,4
12,7
10,4
12,6
11,8
АлТ
0,54
АсТ
0,40
Загальний білок
78,0
76,0
76,0
72,0
68,0
Протромбіновий
індекс
90
70
Кількість фібрину
9,32
3,33
фібрин
42
15
Фібриноген-В
++
++
Проведено лікування: меронем (антибіотик із групи карбапенемів із впливом на синтез клітинної мембрани бактерій) – 1000 мг в/в крапельно кожні 8 годин впродовж 7 днів, флюконазол (селективний інгібітор синтезу стерола в клітині грибів) – по 1 капсулі (100 мг) 1 раз на добу, нексіум (інгібітор протонної помпи) – 20 мг 1 раз на добу, реосорбілакт (покращує реологію, усуває ацидоз, посилює дезінтоксикаційний вплив, покращує гемодинаміку в післяопераційний період) – 200 мл в/в крапельно 1 раз на добу № 5, біфіформ (захист лактобактерій від впливу шлункового соку, профілактика дисбіозу) – 1 капсула 2 рази на добу, верошпирон (поступова комулятивна сечогінна дія) – 2 табл. (по 25 мг кожна, всього 50 мг) 1 раз на добу вранці, етамзилат натрію (покращення мікроциркуляції) – 12,5% 2 мл 1 раз на добу в/м, наклофен (нестероїдний протизапальний засіб з вираженою протизапальною, альгезуючою, жарознижуючою дією) – 1 табл. (50 мг) 1 раз на добу, гепарин (антикоагулянт прямої дії) – 1:10 п/ш в зону епігастральної ділянки; через два тижні внесені зміни до лікування – авелокс (моксифлоксацин, антибіотик із групи фторхінолонів) – 400 мг в/в крапельно, 1 раз на добу № 5, квамател – по 1 табл. (20 мг) 2 рази на добу (вранці та ввечері).
Внаслідок проведеного лікування стан хворої покращився, нормалізувалася температура, покращилася формула крові, нормалізувалися біохімічні показники крові, суб’єктивно хвора відмічає покращення стану, стала більш активна, емоційно-адекватна. Зберігається астенія, анемія середнього ступеню.
...чекаю на відповідь....зустрінемось за тиждень....7.06.20