Використовуючи велику базу даних більше 22 мільйонів пологів, дослідники виявили 100-кратне збільшення субдуральної гематоми у жінок, які відчували головний біль після епідуральної анестезії, в порівнянні з жінками з субдуральною гематомою, які не відчували головного болю.

"Коли у пацієнта виникає головний біль після пункції твердої мозкової оболонки, він наражається на ризик виникнення субдуральної гематоми, яка може призвести до серйозних станів та збільшенню смертності, і його повинен враховувати будь-який лікар, який доглядає за цими пацієнтом, — пише провідний автор Альберт Мур, доктор медичних наук. — Ризик є вищим у пацієнтів з коагулопатією, попередніми церебральними артеріовенозними мальформаціями та гіпертонічною хворобою. Також існує ймовірність того, що відстрочка утворення епідуральної кров’яної пломби може збільшити ризик розвитку субдуральної гематоми".

Немає вагомих доказів

"Я читав і чув багато повідомлень про жінок, у яких були головні болі після дуральної пункції, у яких потім розвинулася субдуральна гематома, — зазначив Мур. —Однак це були лише повідомлення про випадки захворювання, і не було переконливих доказів, що підтверджують будь-який зв'язок постдуральної пункційної головної болі з субдуральною гематомою та пошкодженням головного мозку", — додав він.

Мур і його дослідники були стурбовані цією асоціацією, бо більше половини всіх жінок використовують епідуральну анестезію під час пологів — і значний відсоток з них страждає від пункційної головної болі.

Мета дослідження полягала в тому, щоб визначити, чи існує зв'язок між постуральним пункційним головним болем і виникненням субдуральної гематоми. Дослідники також вивчали, чи існують чинники, які можуть потенційно збільшувати або зменшувати ризик розвитку субдуральної гематоми у цих пацієнтів.

"Найважливіша річ, яка нас цікавить — це епідуральна кров'яна пломба, тому що кров'яна пломба, якщо вона виконує захисну функцію, може допомогти багатьом з цих пацієнтів", — сказав він.

Дослідники проаналізували дані з Національної бази даних Агентства США з досліджень в області охорони здоров'я, до якої увійшли жінки, які народилися з січня 2010 року по грудень 2016 року.

Пацієнти (n = 26 469 771, середній вік [SD] 28,1 [6,0] років) повинні були бути допущені до пологів, мати дані спостереження за 2 місяці і не отримувати діагностичну люмбальну пункцію (n = 22 130 815 пацієнти, які відповідали критеріям включення).

За головний біль вважалися больові відуття після дуральної пункції протягом 2 місяців після пологів і включали реакцію на спинномозкову або поперекову пункцію, головний біль, спричинений спінальною та епідуральною анестезією під час пологів або викликаний епідуральною анестезією головний біль протягом безпосереднього післяпологового періоду.

Первинним результатом була захворюваність на субдуральну гематому, а вторинними наслідками були внутрішньолікарняна смертність і лікування в нейрохірургії.

Важливий час утворення кров’яної пломби

Головні болі після дуральної пункції були виявлені в 68 374 пологах, що становить в цілому 309 (95% довірчий інтервал [CI], 302-316) на 100 000 жінок.

Післяпологова субдуральна гематома (n = 342) мала частоту 1,5 (95% ДІ, 1,3-1,8) на 100 000 пологів.
З них 25% (95% ДІ, 18% - 33%) і 75% (95% ДІ, 67% - 82%) були діагностовані під час пологів і повторних звернень відповідно.

Жінки з субдуральною гематомою частіше зазнавали внутрішньолікарняну смертність в порівнянні з жінками без (2,9% проти 0,05%, що становить різницю 2,89%; 95% ДІ, 0,32% - 5,47%; P = 0, 02).

З тих жінок з субдуральною гематомою 21,9% перенесли нейрохірургічне втручання в порівнянні з 0,003% пацієнтів, у яких не було субдуральної гематоми (різниця, 21,9% [95% ДІ, 14,1% - 30,0%]; P <0,001 ).

Загальне абсолютне збільшення було розраховано як 145 (95% ДІ, 117 - 174) випадків на 100 000 населення.

Дослідники з поправкою на ряд потенційних факторів (наприклад, вік, супутні захворювання, вагінальні і кесарів розтин, гіпертензія і прееклампсія) виявили, що головний біль після пункції має відношення шансів (ВШ) до субдуральної гематоми 199 (95). % CI, 126 - 317; P <.001) і скориговали абсолютне збільшення ризику на 130 (95% CI, 90 - 169; P <.001) на 100 000 населення.

Було встановлено, що коагулопатія, артеріовенозна мальформація і відстрочене утворення кров'яної пломби мають найвищий рівень асоціації з субдуральною гематомою (скориговане ВШ становить 3,35 [95% ДІ, 1,55-7,22); 32 [95% ДІ, 5 - 215]; і 39 [95% ДІ, 14-108] відповідно).

З іншого боку, ожиріння і кесарів розтин без пологів мали негативну скориговану різницю абсолютного ризику для субдуральної гематоми (-0,6 [ДІ 95%, від -1,3 до 0,0] і -0,6 [ДІ 95%, від -1,2 до 0,0] на 100 000 населення, відповідно).

Були статистично значущі взаємозв'язки між постуральним пункційним головним болем і важкою прееклампсією і хронічною гіпертензією (β, -3,154 [SE, 1,123]; P = 0,005 і β, -1,581 [SE, 0,473]; P <.001 відповідно).

Цікаво, що відстрочення кров'яної пломби було пов'язано зі скоригованим ВШ на рівні 39 (95% ДІ, 14-108; P <0,001) і скоригованою різницею ризику в 4659 (95% ДІ, 306-9011; P <0,03) на 100 000.

"Коли ми дивилися на інші чинники ризику, ми виявили деякі цікаві речі, — прокоментував Мур. — У пацієнтів із артеріальною гіпертензією до вагітності або після її появи, пацієнти з коагулопатіями та артеріовенозними мальформаціями головного мозку, що існували раніше мали вищу частоту субдуральної гематоми".

Проте, розглядаючи конкретно зв'язок з більш пізнім утворенням кров’яної пломби, дослідники виявили набагато більш високу частоту субдуральної гематоми. Вони припустили, що більш раннє утворення згустку пов'язане з меншою кількістю випадків субдуральної гематоми, а відстрочене утворення пломби крові — з вищими показниками.

Основний внесок

Коментуючи висновки для журналу "Medscape Medical News", Едвард Райлі, доктор медичних наук, професор анестезіології, періопераційної і знеболюючої медицини в Медичній школі Стенфордського університету в Каліфорнії, назвав дослідження "великим внеском в цю область". Він сказав, що це дослідження показує, що дуральна пункція не є доброякісною.

Райлі, який не брав участі в дослідженні, підкреслив, що немає ніяких повідомлень про те, що жінкам слід уникати епідуральної анестезії під час пологів або що іншим людям слід уникати спінальної анестезії, оскільки переваги переважають над ризиками цих процедур. Він рекомендував старанне спостереження та лікування пункційного головного болю, тому що вони важливі.

Автори відзначають, що їх дослідження носить обсерваційний характер і тому може оцінити тільки зв'язок між постуральним пункційним головним болем і субдуральною гематомою.

"Необхідні подальші дослідження, щоб встановити, чи є цей зв'язок причиною такого рідкісного результату", — пишуть вони.