Неонатальний сепсис: що варто знати
Усе, що потрібно знати про неонатальний сепсис.
неонатальний сепсис

Сепсис новонароджених можна класифікувати як ранній (до трьох днів життя) або пізній (після четвертого дня життя). У новонароджених із раннім сепсисом у 85% хвороба з’являється протягом 24 годин (в середньому вік початку 6 годин), у 5% — через 24-48 годин, і ще рідше — протягом перших 48-72 годин життя. Найшвидше він починається у недоношених новонароджених.

Епідеміологія

Частота підтвердженого культурою раннього сепсису в США становить приблизно 0,3-2 на 1000 живонароджених немовлят. Із 7% -13% новонароджених, які проходять обстеження на сепсис новонароджених, лише 3% -8% обстежених мають сепсис, підтверджений лабораторно.

Смертність від нелікованого сепсису може досягати 50%, що призводить до того, що багато лікарів помиляються і починають лікування безсимптомних немовлят на основі лише анамнезу чи материнських факторів ризику. Цей підхід був поставлений під сумнів протягом останніх кількох років, оскільки з'являється все більше доказів шкідливого впливу антибіотиків, включаючи вплив на грудне вигодовування, зміну мікробіоти кишечника, збільшення випадків дитячого ожиріння та розвиток стійкості до протимікробних препаратів.

Читайте також: Лікування поширених бактеріальних інфекцій у дітей

Ранній сепсис

Ранній сепсис пов'язаний з поширенням мікроорганізмів від матері. Інфікування може відбуватися гематогенним чи трансплацентарним шляхом від інфікованої матері або, що частіше, через висхідну інфекцію з шийки матки. Організми, які колонізують сечостатевий тракт матері, новонароджений може отримати під час проходження через пологові шляхи.

До мікроорганізмів, які найчастіше асоціюються з ранньою інфекцією, належать:

  • Стрептокок групи В 
  • Escherichia coli
  • Коагулазонегативний стафілокок 
  • Haemophilus influenzae
  • Listeria monocytogenes

 

Читайте також: 5 шкірних уражень у новонароджених

Найбільш поширені фактори ризику, пов'язані з раннім сепсисом, включають:

  • Колонізація стафілококом групи В у матері (особливо в умовах неадекватного профілактичного лікування)
  • Передчасний розрив плідних оболонок
  • Тривалий безводний період
  • Передчасні пологи
  • Інфекція сечових шляхів у матері
  • Хоріоамніоніт
  • Лихоманка у матері вище 38ºC 

 

Пізній сепсис

Пізній неонатальний сепсис виникає на 4-90 день життя, інфікування відбувається з навколишнього середовища. Організми, які викликають пізній сепсис, наступні:

  • Коагулазонегативний стафілокок
  • Staphylococcus aureus
  • E.coli
  • Klebsiella
  • Pseudomonas
  • Enterobacter
  • Candida
  • Стрептокок групи В 
  • Serratia
  • Acinetobacter

 

Пізній сепсис асоціюється з такими факторами ризику:

  • Недоношеність
  • Катетеризація центральних вен (тривалість> 10 днів)
  • Сечовий катетер
  • Неможливість ентерального годування
  • Носова канюля
  • Використання блокатора Н2 -рецепторів або інгібітора протонної помпи (ІПП)
  • Патологія шлунково-кишкового тракту

Пневмонія частіше зустрічається при ранньому сепсисі, тоді як менінгіт та бактеріємія частіше зустрічаються при пізньому сепсисі. Ранній сепсис у 10-20 разів частіше виникає у недоношених дітей з дуже низькою масою тіла. Недоношені діти часто мають неспецифічні, слабкі симптоми, а тому потребують особливої уваги, щоб своєчасно виявити та лікувати сепсис.

Читайте також: Підбірка для вивчення педіатрії

Діагностика

Клінічні ознаки сепсису новонароджених неспецифічні і пов’язані з особливостями збудника та реакцією організму на інвазію. Ці неспецифічні клінічні ознаки також можуть бути пов'язані з іншими неонатальними захворюваннями, такими як респіраторний дистрес-синдром (РДС), порушення обміну речовин, внутрішньочерепна кровотеча та травматичні пологи, що ускладнює діагностику лише на основі фізикального обстеження.

Клінічні прояви

Внутрішньоутробна пневмонія

Немовлята із внутрішньоутробною пневмонією можуть знаходитись у важкому стані одразу після народження і потребують високого рівня вентиляційної підтримки. На рентгенограмі грудної клітки виявляється двостороннє ущільнення або плевральний випіт.

Вроджена пневмонія та внутрішньопологова інфекція

Новонароджені, інфіковані під час пологів, можуть захворіти на пневмонію через аспірацію мікроорганізмів з сечостатевих шляхів матері під час пологів. Представники роду Klebsiella та S.aureus спричиняють серйозні пошкодження легенів, викликаючи мікроабсцеси та емпієму. Рання пневмонія, викликана стрептококовою інфекцією групи В, має особливо бурхливий перебіг зі значною смертністю в перші 48 годин життя.

Внутрішньопологова аспірація може призвести до інфікування і легеневих змін, інфільтрації та руйнуванням бронхолегеневої тканини. Частково це пошкодження пояснюється вивільненням простагландинів та лейкотрієнів із гранулоцитів. Фібринозна ексудація в альвеоли призводить до пригнічення функції легеневого сурфактанту та дихальної недостатності, що виглядає схоже з РДС на оглядовій рентгенограмі ОГК. Можуть виникнути застійні явища в судинах, крововиливи та некрози. Інфекційна пневмонія також характеризується виникненням пневматоцеле в легеневій тканині.

Об'єктивно можуть бути наявні кашель, тахіпное або нерегулярне дихання, хрипи, послаблення дихальних шумів та ціаноз. Рентгенологічно може виявлятись сегментарний або крупозний ателектаз або дифузний ретикулогранулярний малюнок, подібний до того, що спостерігається при РДС. Плевральний випіт може спостерігатися при запущеному захворюванні.

Постнатальна інфекція

Постнатальна набута пневмонія може виникнути в будь-якому віці. Якщо немовля госпіталізоване у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, особливо з ендотрахеальною інтубацією та механічною вентиляцією легень, її можуть викликати стафілококи, псевдомонади, клебсієли та ін.

Крім того, ці організми часто демонструють багаторазову стійкість до антибіотиків, тому вибір етіотропних засобів у таких випадках вимагає знання ймовірних збудників.

Читайте також: Як пандемія доб'є антибіотикорезистентність?

Серцево-судинні ознаки

Початкова рання фаза сепсису характеризується легеневою гіпертензією, зниженням серцевого викиду та гіпоксемією і супроводжується подальшим прогресуючим зниженням серцевого викиду з брадикардією та системною гіпотензією. Блідість, погана капілярна перфузія та набряки свідчать про розвиток шоку.

Метаболічні ознаки

Гіпоглікемія, гіперглікемія, метаболічний ацидоз та жовтяниця — метаболічні ознаки, які зазвичай супроводжують неонатальний сепсис. Немовля має підвищену потребу в глюкозі внаслідок септичного стану. Гіпоглікемія, що супроводжується гіпотензією, може бути вторинною через неадекватну реакцію надниркових залоз, пов’язаною з низьким рівнем кортизолу.

Неврологічні ознаки

Менінгіт є поширеним проявом інфекції центральної нервової системи. Гострі та хронічні гістологічні ознаки пов'язані зі специфічними організмами.

Менінгіт, обумовлений раннім неонатальним сепсисом, зазвичай виникає протягом 24-48 годин. Неврологічні прояви, які можуть включати ступор та дратівливість, не є домінуючими у клінічній картині, а явні ознаки менінгіту зустрічаються лише в 30% випадків.

Менінгіт, спричинений пізнім неонатальним сепсисом, частіше характеризується зміною неврологічного статусу (80%-90%); проте багато з цих результатів фізикального обстеження є слабкими або не помітними.

До неврологічних ознак менінгіту, які можна виявити в немовляти, відносяться:

  • Порушення свідомості
  • Кома
  • Судоми
  • Запале переднє тімячко
  • Ригідність мязів згиначів
  • Ознаки ураження черепно–мозкових нервів
  • Центральне апное

 

Люмбальна пункція

Якщо отримані позитивні результати бакпосіву зразку спинномозкової рідини, часто проводиться контрольна люмбальна пункція протягом 24-36 годин після початку антибіотикотерапії для підтвердження стерильності ліквору. Якщо мікроорганізми все ще присутні в лікворі, для адекватного лікування менінгіту може знадобитися зміна препарату або дози. Додаткова люмбальна пункція протягом 24-36 годин після зміни терапії необхідна, якщо організми залишаються присутніми.

Лікування

Під час гострої фази захворювання може знадобитися серцево-легенева підтримка та внутрішньовенне харчування, поки стан немовляти не стабілізується. Контроль артеріального тиску, показників життєдіяльності, гематокриту, кількості тромбоцитів та профілю згортання крові є надзвичайно важливим. Нерідко показане переливання продуктів крові, включаючи еритроцитарну масу, тромбоцити та свіжозаморожену плазму.

Немовля з температурною нестабільністю потребує терморегуляторної підтримки з променевою грілкою або інкубатором. Після стабілізації стану важливо забезпечити контакт із батьками.

У Сполучених Штатах та Канаді сучасний підхід до лікування раннього сепсису новонароджених включає призначення комбінованої внутрішньовенної терапії, що включає аміноглікозиди та антибіотики пеніцилінового ряду розширеного спектру дії. Цей режим забезпечує охоплення грампозитивних організмів, особливо стрептококів групи В, та грамнегативних бактерій, таких як E.coli. Конкретні антибіотики, які будуть використовуватися, обираються на основі анамнезу матері та визначення сприйнятливості до антибіотиків в окремих лікарнях.

Якщо інфекція є внутрішньолікарняною, як це часто буває при пізньому сепсисі, антибіотикотерапія повинна бути спрямована на організми, які мають відношення до інфекцій, що є в лікарні, включаючи S.aureus, S.epidermidis та Pseudomonas. Більшість штамів S.aureus продукують бета-лактамазу, що робить їх стійкими до пеніциліну G, ампіциліну, карбеніциліну та тикарциліну. Ванкоміцин у цьому випадку має перевагу, проте існує занепокоєння, що надмірне вживання цього препарату може призвести до утворення резистентних до ванкоміцину організмів. З цієї причини деякі клініцисти віддають перевагу терапії оксациліном або нафциліном у випадку інфікування штамами золотистого стафілококу.

Профілактика

Нові дані в епідеміології раннього неонатального сепсису свідчать про зменшення захворюваності на стрептокок групи В після широкого прийняття протоколів пренатального скринінгу та лікування.

Американський коледж акушерства та гінекології (ACOG)  та Комітет з інфекційних хвороб Американської академії педіатрії (AAP) рекомендують, щоб акушерська допомога включала стратегію лікування раннього сепсису, викликаного стрептококом групи В. Жінок із бактеріурією слід лікувати під час вагітності, коли діагностовано цей стан, та під час пологів.

Щоб мінімізувати ризик раннього початку хвороби, лікарі повинні виконувати скринінгові дослідження вагінальних та ректальних культур на терміні 35-37 тижнів вагітності у всіх вагітних. Впровадження протоколу скринінгу призводить до значного зменшення частоти неонатальних хвороб, викликаних стрептококом групи В.

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com
Інфекційні захворювання останніх десятиліть
Спалахи, територіально обмежені в минулому, мають неабиякий епідемічний потенціал сьогодні.
Юрій Рожко
16 листопада 2020