Бездоказові препарати в кардіології
04 лютого
Дана стаття присвячена обґрунтуванню недоцільності призначення кардіологічним пацієнтам певних препаратів.
кардіологія метаболіти не лікують

Напевно, хоча б раз від лікарів різних спеціальностей ви могли почути фразу «механізм дії цих ліків дуже складний (або остаточно невідомий), але я бачив (бачила), їхні ефекти і пацієнтам стає краще». До таких «чудодійних» препаратів відноситься велика кількість сполук, від так званих ангіопротекторів до метаболітів, які нібито «підтримують роботу серця і допомагають відновитись». Сьогодні ми розберемось, чи є хоч крихта істини в описаних диво-ефектах. 

1. Коензим- і серцева недостатність

Серцева недостатність – це термін, що використовується для опису стану, який розвивається, коли серце не може підтримувати адекватний серцевий викид або може робити це лише за рахунок переповнення серцевих камер.  Варіанти лікування серцевої недостатності варіюються від призначення медикаментів до до трансплантації серця, кожен з яких має свої обмеження.  У деяких дослідженнях як варіант лікування пропонується коензим Q10 (або убіхінон), вітаміноподібна речовина, виділена в 1957 році, яка є важливим компонентом мітохондріального ланцюга транспорту електронів і відіграє роль у виробництві енергії в клітинах тіла. В нормі коензим Q10 є компонентом раціону, але також він утворюється в ході ендогенного синтезу. Існує дві форми CoQ10: убіхінон і убіхінол.  Убіхінол, активна антиоксидантна форма CoQ10, виробляється в організмі з убіхінону. Він також може мати антиоксидантні властивості.  Низький рівень даної речовини, як продемонстрували дані досліджень, може бути пов'язаний з тяжкістю серцевої недостатності.  Коензим Q10 був знайдений у всіх тканинах та органах тіла людини, з найвищими концентраціями в серці.

Як ми лікуватимемо серцево-судинні захворювання завтра?

Дієтичні добавки, такі як кофермент Q10, не суворо регулюються FDA, а також виробники не повинні доводити їхню безпеку та чистоту як до, так і після випуску на ринки.  Однак існує кілька незалежних установ, які перевіряють добавки на чистоту, склад та міцність та видають сертифікати виробникам, які відповідають їхнім критеріям випробування.  Однак ці установи не тестують кожну партію, яка виготовляється, і вони не гарантують терапевтичної цінності. 

Зв'язок статусу CoQ10 із застійною серцевою недостатністю вивчався у пацієнтів протягом десятиліть.  Раніше дослідження повідомляли, що рівень CoQ10 у міокарді, як правило, знижується із збільшенням тяжкості серцевої недостатності.  Таке зниження може посилитися при одночасному лікуванні статинами та β-блокаторами, які можуть пригнічувати ендогенний синтез CoQ10.  І вчені навіть приходили до висновку, що додатковий CoQ10 може бути корисним варіантом для ефективного лікування серцевої недостатності.

У базі даних Cochrane наявний огляд, проведений для оцінки наявних доказів впливу коензиму Q10 на стан пацієнтів із серцевою недостатністю, в який було включено сім невеликих рандомізованих контрольованих досліджень, які мали ризик упередженості. Лише в одному дослідженні були дані про смертність, основні серцево-судинні захворювання та госпіталізацію пацієнтів.  Докази, зібрані в цьому огляді, не продемонстрували  чіткого впливу коензиму Q10 на поліпшення клінічного статусу (з використанням класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA)) або на фізичну активність хворих із серцевою недостатністю.  Немає переконливих доказів, що підтверджують або спростовують доцільність використання коферменту Q10 при серцевій недостатності.

2. Вітамін С і профілактика серцево-судинних захворювань

Враховуючи величезну кількість повідомлень про роль антиоксидантів у попередженні розвитку серцево-судинних патологій, вчені не могли не приділити увагу такій важливій сполуці як вітамін С. Аскорбіновій кислоті здавна приписують істотне значення для лікування багатьох патологічних станів, від депресії до сепсису. Не оминула ця доля і кардіологію.

Гіпотеза про те, що вітамін С може відігравати певну роль у профілактиці серцево-судинної патології, також базується на антиоксидантних властивостях вітаміну.  Епідеміологічні дані про зв’язок споживання фруктів та овочів зі зниженим ризиком ССЗ можуть пояснюватися, принаймні частково, вмістом антиоксидантів, а особливо роллю цих антиоксидантів у запобіганні окислювальним змінам ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ).  Окислення ЛПНЩ є мішенню для рецепторів, які включають їх у атеросклеротичну бляшку.  Отже, запобігання окисленню ЛПНЩ вітаміном С потенційно може запобігти атеросклерозу, тим самим опосередковуючи потенційну роль у зменшенні ризику ССЗ.

Різні інші функції вітаміну С також можуть підкріпити гіпотезу про те, що вітамін С може зменшити серцево-судинний ризик.  Наприклад, було показано, що вітамін С зменшує адгезію моноцитів до ендотелію.  Адгезія циркулюючих моноцитів до ендотеліальних клітин є одним із ключових факторів у формуванні атером і вважається одним із ранніх ознак розвитку атеросклерозу.  Крім того, показано, що вітамін С покращує вироблення оксиду азоту в ендотелії, що, в свою чергу, збільшує розширення судин, знижуючи артеріальний тиск.  Крім того, вітамін С може запобігти апоптозу  клітин гладкої мускулатури судин, що допомагає зберегти стабільність бляшок, якщо розвинувся атеросклероз. Але чи завжди вітаміни роблять нас здоровішими? 

Популяційні обсерваційні дослідження другої половини ХХ століття показали зворотний зв'язок між концентрацією вітаміну С у плазмі крові та споживанням вітаміну С з артеріальним тиском.

Обсерваційні дослідження також показали зворотну залежність між споживанням вітаміну С та смертністю від ССЗ. Однак результати рандомізованих контрольованих досліджень не виявили сприятливого впливу добавок вітаміну С на профілактику серцево-судинних подій, а також результатів смертності.

У базі даних Cochrane є огляд на цю тему, що включає вісім клінічних випробувань.  Докази мали низьку або дуже низьку якість для основних ССЗ (інфаркт міокарда, інсульт, стенокардія та аортокоронарне шунтування), смертності від усіх причин та ССЗ.  Докази були низької якості, оскільки вони не застосовувались до загальної популяції (включали лише лікарів-чоловіків із США), а дослідження були обмежені.

В даний час немає жодних доказів того, що добавки вітаміну С зменшують ризик ССЗ у здорових учасників та тих, у кого підвищений ризик ССЗ, але поточні докази обмежені одним дослідженням серед лікарів середнього та старшого віку чоловіків із  США.  В даний час існує обмежена кількість низької та дуже низької якості даних про вплив добавок вітаміну С та ризик факторів ризику ССЗ.

3. Терапія метаболітами

Дуже популярним як сьогодні, так і років 20-30 тому, є лікування різноманітних патологій серцево-судинної системи за допомогою метаболітів, різноманітних сполук, які тим чи іншим чином залучені в обмін речовин у серцевому м’язі.

Одним із поширених представників цієї групи є мельдоній, або мілдронат, кардіо- та нейропротекторний препарат, який широко використовується в деяких країнах.  Основний механізм дії мілдроната заснований на зниженні рівня карнітину в організмі, що призводить до утруднення окислення жирних кислот.  Інгібуючи біосинтез карнітину, мілдронат погіршує транспорт жирних кислот в мітохондрії, зменшуючи тим самим інтенсивність β-окислення.  З 2016 року він заборонений Всесвітньою антидопінговою агенцією (WADA), однак інформації про його безпеку та вплив на здоров'я спортсменів недостатньо. 

Але наскільки доказовим є ефект від такого препарату? Як на базі даних Pubmed, так і на сайті Cochrane відсутні жодні дані про мета аналізи, рандомізовані клінічні дослідження та систематичні огляди, присвячені мілдронату. Мілдронат був розроблений у колишньому Радянському Союзі для лікування інфаркту та інсульту, але не схвалений EMA або FDA.  Незважаючи на його клінічне використання, доступно мало надійних клінічних випробувань.  Лише одне рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження від виробника препарату з вибіркою 512 пацієнтів зі стабільною ХСН повідомляє про покращення загального часу фізичних вправ у групі лікування порівняно з плацебо. Мілдронат є концептуально цікавим для рефрактерної стенокардії, проте недостатньо доказів, що підтверджують його використання в клінічній практиці.

В одному дослідженні було продемонстровано, що тривале лікування мілдронатом здорових мишей індукувало глобальні зміни обміну речовин на рівні транскриптому в печінці, серці та мозку і спричинило деякі поведінкові зміни, такі як поведінка, пов’язана з тривогою. Також науковці виявили, що мілдронат викликав дисбіоз, що виявлявся підвищенням рівня протеобактерій у мікробіомі кишечника. Таким чином, вчені припускають, що тривале лікування мілдронатом є небажаним або, принаймні, повинно супроводжуватися лікуванням пребіотиками, але це питання слід вивчати далі.

Розбираючи метаболіти, не можемо не згадати про ранолазин.  Дослідники пишуть, що «його антиангінальний механізм не чітко зрозумілий, але загальний консенсус полягає в тому, що препарат  інгібує пізнє входження у клітину іонів Na + і подальше внутрішньоклітинне накопичення Ca2 +.  Недавні дослідження припускають інші ефекти ранолазину, які можуть пояснити його антиангінальні та антиаритмічні ефекти.  Тому слід дотримуватися обережності пацієнтам із порушеннями функції печінки або нирок.  Ранолазин був схвалений для лікування хронічної стенокардії Управлінням з контролю за продуктами та ліками (FDA) у 2006 році.

Ранолазин завдяки інгібуванню пізнього натрієвого струму добре переноситься та ефективний у пацієнтів із CSAP.  У таблиці подано короткий виклад досліджень, розглянутих у цій статті.  Ці докази знайшли своє відображення в американських та європейських рекомендаціях, де ранолазин підтримується як засіб другої лінії у пацієнтів з рефрактерною стенокардією, незважаючи на загальновживані антиангінали, такі як β-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів та / або нітрати.  На даний момент ранолазин не схвалений Health Canada для використання при хронічній стабвльній стенокардії.   

У базі даних Cochrane є метааналіз 17 досліджень, в яких брали участь 9975 дорослих учасників і які тривали від 1 до 92 тижнів, присвячений ефективності ранолазину. Більшість досліджень були повністю (9/17) або частково (3/17) профінансовані фармацевтичними компаніями, два не отримали жодного зовнішнього фінансування, а три не заявили про джерела фінансування.

Не було жодних доказів того, чи змінював ранолазин ризик смерті від причин, що не пов’язані із серцем. Загалом, якість доказів оцінювали як дуже низьку щодо ймовірності легких побічних явищ (для людей, які приймали ранолазин окремо).  Також було недостатньо доказів для оцінки ймовірності смерті від серцево-судинної (коли ранолазин приймають самостійно) або будь-яких інших причин, ймовірності серцевого нападу та частоти нападів стенокардії. 

Низька якість доказів пов’язана з проблемами та звітуванням про методи дослідження, і занадто малої кількості даних для точного розрахунку.

І, в цілому, недостатня доказова база є підставою як мінімум замислитись про доцільність використання препаратів, ще й за умови недостатньо чітко описаного або не досліджуваного ефекту.

Інформаційна кампанія проходить за підтримки фонду "Відродження".

facebook коментарі
Допоможіть нам залишатися з вами

Кожна ваша копійка допомагає нам продовжувати робити нашу справу

Дякуємо вам, що вирішили нам допомогти  добровільною пожертвою.

 

Зворотній зв’язок
+38 (063) 506 10 54
ingeniusua@gmail.com